经方瓜蒌桂枝汤方证及天花粉药证研究

　　张仲景
　　桂枝（三两）芍药（三两）生姜（三两）大枣（十二枚）甘草（二两）栝楼根（二两）。
　　上六味，以水九升，煮取三升，去滓，分温三服，取微似汗。汗不出，食顷，啜热粥发之。
　　【药证】
　　栝楼根
　　瓜蒌
　　栝楼根：治血凝而渴或口黏、身体强者。其在内为渴，在外为强。葛根主项背之强，瓜蒌主身体之强，解在外者也。故柴胡桂枝干姜汤用治胸胁满微结。项背者，表也，太阳也，故桂枝加葛根汤治项背强几几。
　　栝楼根又名天花粉。桂枝汤本身没有治疗身体强的作用，为何加用栝楼根以后就能治疗痉病呢？课本上的解释是津液不足不能荣养筋脉所以挛急而痉，而天花粉具有养阴生津的作用所以能治疗痉病。但这样的解释实在是牵强过度，且不说桂枝汤证能导致津液虚到经脉拘挛的程度令人难以理解，就是养阴生津的药物也有很多，麦冬、生地、玄参等都养阴生津，怎么就没有用到这里呢？更何况，如果是因为津亏而导致的筋脉拘挛，那应该是大承气汤急下存阴才对，再不济也得是增液承气汤证，怎么会加到桂枝汤里呢？所以这里不得不思考。
　　事实上，认为瓜蒌根养阴生津，是从《伤寒杂病论》的条文中逆推出来的。小柴胡汤证后的加减法中有若渴者，去半夏，加人参，合前成四两半，栝蒌根四两；柴胡桂枝干姜汤证中有渴而不呕，方中有栝楼根四两；瓜蒌瞿麦丸证中有小便不利者，有水气，其人若渴，栝蒌瞿麦丸主之，有栝楼根二两；牡蛎泽泻散证大病差后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之，有瓜蒌根与其他药物等分，但无渴。综上可以看出，经方中有栝楼根的方证除牡蛎泽泻散外，确实都是把渴作为瓜蒌根的主证的，但问题的关键是瓜蒌根治渴的机理一定是养阴生津吗？瓜蒌根与全瓜蒌来源于同一植物，瓜蒌的作用是化痰开胸散结，经方中瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白白酒汤、枳实薤白桂枝汤用于治疗胸痹喘息咳唾也利用瓜蒌的这一作用，并不涉及养阴生津。与瓜蒌来源于同一植物的天花粉，就因为治渴就将认为其养阴生津，也太过主观了。事实上，天花粉还一直被认为是治疗燥痰的专药，也认为其有消肿排脓的作用，此二者与养阴生津关系不大，倒与化痰散结，活血有一定联系，而化痰散结活血则与全瓜蒌的作用相类似了。
　　综上分析，结合天花粉治疗身体强，我们可以得出结论，瓜蒌根主治的是血脉凝结，刺激筋膜系统而导致身体强，从瓜蒌桂枝汤证中有脉反沉迟也可得出此结论，因沉主里，迟主血滞。瓜蒌根主血滞，也才能与其消肿排脓的主治吻合。至于治渴，是因为在经方体系中，消渴与淋病均与血滞有关，观猪苓汤证即可明其意。使用瓜蒌根的方剂，同时存在渴与小便不利的尤其多见，如瓜蒌瞿麦丸证、柴胡桂枝干姜汤证等。
　　栝楼根治血凝，在内则为渴，在外则为强。
　　人参治血凝，在内则为心下痞硬，在外则为痛。
　　无论桂枝瓜蒌，若血凝结，则脉沉迟。
　　【方能】治桂枝汤证而渴者；身体强脉反沉迟者；发热汗出四肢拘急者。
　　桂枝汤证而渴者，是在内之血凝，瓜蒌治血凝，在内则渴。可见脉浮弱而数。
　　太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉。栝蒌桂枝汤主之
　　本为桂枝汤证，若身体强，是有凝血在外，凝血刺激而身体强，因凝血刺激，气不得外达，所以身体强。以瓜蒌根逐凝血，凝血去则表气运行无阻滞，配以桂枝汤治气上冲则太阳病与身体强皆愈。这说明，任何类似太阳证的表现，若同时存在病理产物的凝结阻滞时，均需桂枝汤配伍适当的清除病理产物的药物方可治愈。栝楼根所治凝血之证，在外则为强，在内则为渴，此为在外者也。
　　发热汗出四肢拘急者，亦是桂枝汤证而身体强急的一种。
　　【腹证】
　　1、类桂枝汤腹证。
　　【脉】
　　桂枝汤证而渴者脉浮弱数
　　桂枝汤证而身体强者脉沉迟。
　　【方用】
　　1、桂枝汤证，脉弱而易疲劳，气虽弱而阳上浮，处于既疲劳又亢奋的状态，面色红，易激动，入睡困难者。即内经所谓阳气者，烦劳则张。
　　2、桂枝汤证而渴，但又非大渴引饮的烦渴者。
　　3、有桂枝汤证，发热、汗出，四肢拘急，无附子证者。
　　4、桂枝汤证而身体强急者。经方桂枝加附子汤方证及附子药证研究经方桂枝加黄芪汤方证研究及黄芪药证与黄汗伤寒论桂枝汤方证研究张仲景《伤寒论》经方桂枝加桂汤方证研究从桂枝加芍药汤、加大黄汤方证探寻经方药证研究方法
　　【说明及排除性指征】
　　1、发汗后，身疼痛，脉沉迟，为桂枝新加汤之证，与本方鉴别的地方是新加汤有心下痞硬，身疼痛而不强急。
　　2、桂枝汤证而发热、汗出，四肢拘急者，是桂枝加附子汤证，若无附子腹证，为本方证。
　　3、桂枝汤证而渴者，需与石膏证鉴别。石膏证大渴而烦。