非ST段抬高型急性冠脉综合征基层诊疗指南（实践版2019）（

　　六、治疗
　　（一）一般治疗
　　应卧床，建立静脉通道，监护，对于NSTEACS合并动脉血氧饱和度90、呼吸窘迫或其他低氧血症的高危患者，给予辅助氧疗。如无禁忌证，在给予最大耐受剂量抗心肌缺血药物之后仍有持续缺血性胸痛的NSTEACS患者，可静脉注射吗啡24mg，必要时510min后重复，以减轻患者交感神经过度兴奋和濒死感。需注意吗啡可引起低血压和呼吸功能抑制的不良反应。
　　（二）药物治疗
　　1。抗心肌缺血药物治疗：
　　（1）硝酸酯类：可以舌下含服硝酸甘油或静脉使用硝酸酯类药物缓解心绞痛。
　　（2）受体阻滞剂：如无禁忌证，尽早使用受体阻滞剂，使静息目标心率控制在5060次min，并长期维持。对于高危患者，可早期静脉注射美托洛尔，随后长期口服美托洛尔，口服剂量可逐渐增加至200mgd。对于中低危患者，可直接口服受体阻滞剂，推荐使用具有1选择性的药物美托洛尔和比索洛尔，并长期使用。受体阻滞剂禁忌证包括：未控制的心力衰竭症状、低心排综合征、进行性心原性休克、支气管哮喘等。如怀疑冠状动脉痉挛或可卡因诱发的胸痛患者也应避免使用。
　　（3）钙通道阻滞剂（CCB）：CCB具有扩张冠状动脉、增加冠状动脉血流量的作用，可用于冠状动脉痉挛造成的NSTEACS。对应用受体阻滞剂和硝酸酯类药物后仍存在心绞痛症状或难以控制的高血压患者，可加用长效二氢吡啶类CCB。短效硝苯地平可导致剂量相关的冠状动脉疾病死亡率增加，不建议常规使用，但可用于变异型心绞痛发作时快速缓解症状和心肌缺血。非二氢吡啶类CCB（如地尔硫）具有负性变时、负性变力和负性传导作用，可用于变异型心绞痛预防心绞痛复发、持续或反复缺血发作、并且存在受体阻滞剂禁忌证的NSTEACS患者，但需除外左心室功能障碍、心原性休克、PR间期0。24s或二三度房室传导阻滞而未置入心脏起搏器的患者。
　　（4）尼可地尔：尼可地尔兼有ATP依赖的钾通道开放作用及硝酸酯样作用，可用于不能耐受硝酸酯类的NSTEACS患者。
　　（5）ACEIARB：对于所有LVEF40以及高血压、糖尿病或稳定的慢性肾脏病患者，如无禁忌证，应长期使用ACEI。对ACEI不耐受的患者，可用ARB替代，不推荐联合使用ACEI和ARB。对于心肌梗死已接受足量ACEI和受体阻滞剂且合并LVEF40、糖尿病或心力衰竭的患者，如无高钾血症和肾功能不全，可联合使用strong醛固酮受体拮抗剂strong。
　　2。抗血小板治疗：
　　（1）阿司匹林：阿司匹林是抗血小板治疗的基石，如无禁忌证，所有患者均应长期口服阿司匹林，首剂负荷量150300mg，维持剂量75100mgd。
　　（2）P2Y12受体抑制剂：一旦诊断NSTEACS，均应尽快给予P2Y12受体抑制剂，除非有极高出血风险等禁忌证，应在阿司匹林基础上联合应用1种P2Y12受体抑制剂，并维持至少12个月。目前可供选择的药物包括氯吡格雷（负荷剂量300600mg，维持剂量75mgd）或替格瑞洛（负荷剂量180mg，维持剂量90mg次、2次d）。
　　（3）GPI（GPba受体拮抗剂）：目前不建议常规使用GPI，国内目前使用最多的GPI是替罗非班。对拟行PCI的NSTEACS患者，如预先未接受足够的氯吡格雷或替格瑞洛，PCI时可使用GPI。PCI术后需根据患者出血危险分层选择不同的维持剂量，严密监测血常规。（4）双联抗血小板药物治疗持续时间：对于所有NSTEACS患者，不论是接受药物保守治疗，还是置入支架治疗，均应接受P2Y12受体抑制剂（氯吡格雷或替格瑞洛）治疗至少持续12个月。根据缺血或出血风险的不同，可以选择缩短或延长双联抗血小板药物治疗时间。如果患者能耐受双联抗血小板药物、未发生出血并发症且无出血高风险，双联抗血小板药物治疗可维持12个月以上。对于伴有出血高风险（如需要口服抗凝治疗）、严重出血并发症高风险（如重大颅内手术）或伴有明显出血的患者，可以考虑双联抗血小板药物治疗时间缩短至6个月。不过目前缩短双联抗血小板药物治疗时间的研究人群大多为低危稳定性冠心病患者，主要针对新一代药物洗脱支架，因此不能类推到ACS人群中。
　　3。抗凝治疗：抗凝治疗是为了抑制凝血酶的生成和或活化，减少血栓相关的事件发生，抗凝联合抗血小板治疗比任何单一治疗更有效。目前在临床上使用的抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠和比伐芦定，其中普通肝素、低分子肝素临床常用。
　　（1）普通肝素：（略）
　　（2）低分子肝素：低分子肝素比普通肝素的剂量效应相关性更好，且肝素诱导血小板减少症的发生率更低。NSTEACS患者中常用的低分子肝素为依诺肝素，每次1mgkg、2次d皮下注射。对已接受依诺肝素治疗的NSTEACS患者，如果最后一次皮下注射距离PCI的时间8h，不需追加依诺肝素。反之，需追加依诺肝素（0。3mgkg）静脉注射。不建议PCI时换用其他类型抗凝药物。不建议普通肝素与低分子肝素交叉使用。PCI术后即可停用抗凝药物，除非有其他治疗指征。
　　（3）磺达肝癸钠：无论采用何种治疗策略，均可使用磺达肝癸钠（2。5mgd皮下注射），正在接受磺达肝癸钠治疗的患者行PCI时，建议术中一次性静脉推注普通肝素85Ukg或在联合应用GPI时推注普通肝素60Ukg。
　　比伐芦定：对于肝素诱导的血小板减少症患者，可使用比伐芦定。
　　4。调脂治疗：目前临床常用调脂药物有他汀类药物、依折麦布、前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂等。他汀类药物能有效降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇（LDLC），延缓斑块进展，使斑块稳定，降低心血管事件和病死率。对于NSTEACS患者，只要无禁忌证，无论血脂水平如何，均应尽早启动他汀治疗，并长期维持。对于已接受中等剂量他汀治疗，但LDLC1。8mmolL的患者，可联合胆固醇吸收抑制剂依折麦布10mgd。对于NSTEACS患者，不建议短期内突击使用高强度大剂量他汀治疗或一次性PCSK9抑制剂注射。对于接受中等强度剂量他汀（加或不加依折麦布），两药联合治疗后LDLC1。8mmolL的患者，不能耐受他汀的患者，应考虑PCSK9抑制剂治疗，将LDLC降低幅度50，LDLC目标为1。4mmolL。
　　（三）治疗策略的选择
　　对于NSTEACS患者治疗策略包括药物保守治疗和血运重建治疗，血运重建治疗包括PCI和CABG。如何选择具体治疗策略，应根据患者风险分层，与心内外科有经验的临床医师共同决策选择最适合患者的优化方案。与STEMI患者需尽早进行再灌注治疗所不同的是，NSTEACS患者应根据危险分层采用保守或血运重建治疗。绝大多数基层医疗机构不具备开展血运重建治疗条件，一般建议患者转诊至有PCI或CABG（冠脉搭桥）能力的医院实施。