拆除深入骨髓的炸弹访复旦大学附属中山医院骨科主任董健

　　三甲天团
　　董健
　　复旦大学附属中山医院骨科主任、脊柱外科主任、脊柱肿瘤综合诊治中心主任
　　董健教授
　　复旦大学医学科普研究所所长，二级教授，国家卫计委有突出贡献中青年专家、上海市科技精英、上海领军人才、上海市优秀学科带头人、上海医学发展杰出贡献奖和上海市大众科学奖获得者。
　　现任中华医学会结核病学分会骨科专委会副主任委员、中华医学会科普分会副主任委员、中国医师协会骨科医师分会委员、上海医师协会骨科分会副会长、上海康复医学会脊柱脊髓专委会副主任委员、中国中西医结合学会骨伤科专委会副主任委员、中国中西医结合学会微创骨科专委会副主任委员、中国康复医学会骨与关节康复专业委员会副主任委员、吴阶平基金会创新骨科学部副主任委员等。
　　拆除深入骨髓的炸弹
　　访复旦大学附属中山医院骨科主任董健教授
　　随着抗癌治疗技术的迅速发展，肿瘤患者的生存时间普遍得到了延长，恶性肿瘤晚期转移的概率也随之增加。
　　复旦大学附属中山医院骨科主任董健教授说：尽管我们人体有很多器官，如前列腺、肾脏等，但肿瘤细胞有自己偏好的‘殖民地’脑、肝和骨是人体三大肿瘤转移高发部位，转移性肿瘤排在
　　第一的是脑转移，第二是肝脏转移，第三便是骨转移，而骨转移中涉及最多的部位就是脊柱。
　　脊柱是血供器官，血管丰富，肿瘤细胞能随流经的血液定植在椎体，30～70的恶性肿瘤会出现脊柱转移，占据脊柱椎体、破坏脊柱的生物力学稳定性、压迫神经脊髓，从而带来剧烈疼痛甚至导致瘫痪，严重影响患者的生存质量。
　　探索手术禁区
　　如果说需要用20个小时，会出8000毫升的血，才能做完一场手术（且先不论预后），这对任何一名外科医生来说，都无异于一场险象环生的恶战，而战斗在这个领域的医生，需要有踩钢丝般的本事与谨慎。
　　最初的脊柱肿瘤的手术治疗便是这样一个布满地雷的禁区。
　　最早的脊柱肿瘤切除术式是由日本学者发明的，但因为手术时长和出血量太大而备受争议。
　　而如今，董健教授作为排头兵，已经引领国内脊柱肿瘤手术迈进了新时代从20小时缩减到4小时，从出血量高达8000毫升到术中无需输血（手术结束时血红蛋白指标仍能维持在100克升以上）。在董健教授团队不断地改良下，全椎体肿瘤整体切除术已实现临床应用并日趋成熟，极大地降低了脊柱肿瘤的复发率，提高了患者的生存率。
　　十余年前，脊柱肿瘤被学术界称为‘骨科最后一个没有被攻克的领域’。
　　董健教授回忆道，脊柱的前方是大血管，即胸主动脉或腹主动脉，后方是脊髓神经。一旦脊柱里生了肿瘤，手术时从前面取出肿瘤容易碰破脊柱前的大血管，患者可能因为大出血而下不了手术台；而从后面取出肿瘤又容易碰伤脊髓神经，即便手术成功了，患者也很可能会截瘫。
　　其实我们可以想象，神经、血管很娇嫩脆弱，紧密地排布在脊柱椎骨周围，面对长在椎体上的肿瘤，想要把肿瘤整块取出来而不损伤它们，似乎根本无从下手。
　　而且，在放疗时，一旦放疗剂量稍大就会作用到神经，极易加重患者神经损伤甚至导致瘫痪。所以过去的传统手术只能把肿瘤刮除一部分，最多也是切成小块取出，但这有一个很大的弊端，就是更容易复发、转移得更快。
　　克服万难，守住患者坚持的希望
　　脊柱恶性肿瘤中，99是转移性肿瘤，1是脊柱原发性肿瘤。
　　以前对脊柱原发性恶性肿瘤的态度比转移性肿瘤更加积极，因为那时原发性肿瘤治疗效果差，患者生存时间较短，往往还没发展到晚期肿瘤转移就已经离世了。而随着对原发性肿瘤的控制效果提升，患者生存时间越来越长，肿瘤就容易转移到其他部位，因此，临床上也遇到越来越多的肿瘤转移患者。
　　由于脊柱转移性肿瘤对脊柱蚕食造成的骨折、对脊髓神经压迫造成的损伤，很多患者虽存活着，却遭受着剧痛和瘫痪。这种患者群体数量在不断增加，使得脊柱外科医生不得不面对脊柱转移性肿瘤的难题。
　　让董健教授印象颇深的是十余年前，尽管那时治疗肿瘤已经有进展了，却对一位年仅30余岁的已经瘫痪的脊柱转移性肿瘤患者，束手无策。
　　姑息治疗（部分切除或完全不切除）只是等待着摇摇欲坠的脊梁骨彻底崩塌，而每个肿瘤脊柱转移患者的背后，还有他们的家庭。
　　董健教授对此感到十分痛心，他觉得，任何疾病都应该有医生去治疗，于是他下定决心要攻克这个手术禁区。
　　患者的需求就是医生前进的动力，我们必须要克服万难去为他们解决这个问题。既然要做这个手术，那么就要把肿瘤全部取干净。在董健教授的眼中，依然看得到他选择这个领域时的坚定不移，尽管当时脊柱肿瘤还是一处未开垦的处女地。
　　如果说将椎体里的肿瘤拿出来是穿越封锁线去排雷，那么，首先要烂熟于心的便是脊柱的解剖结构不能强攻只好智取。
　　手术的原理非常巧妙，也比较难以想象，董健教授用深入浅出的话给我们解释了一下手术技术的精髓：
　　将分离出来的病椎，沿着安装了脊柱保护器进行临时棒旋转取出，因椎骨周围的血管、神经已经做好分离，以旋转轴的形式取出既不会触碰、压迫脊髓神经和血管，也尽可能地降低了肿瘤细胞局部播散的可能性。
　　脊柱肿瘤切除术是非常大的手术，一般来说，一个节段的脊柱肿瘤手术平均需要6个小时，我们目前可以缩短至4个小时。大多数情况，手术结束患者就可以送回病房，而过去术后常规要进重症监护室；而且现在一般三五天就可以下床走路了。
　　可想而知，患者能得到如此立竿见影的缓解效果，避免了术后长期卧床住院给自己和家人带来的巨大压力，必须是建立在医生熟练精湛的手术技术基础之上。
　　从未开垦的处女地到遍地开花
　　11年前，董健教授在国内牵头举办全脊椎肿瘤整块切除学习班，边探索边把自己的收获分享出来，让更多脊柱肿瘤的患者看见希望。
　　8年前，曾有一位经历过两次脊柱肿瘤手术的患者，第一次术后7个月复发，第二次术后3个月就复发了。北京的医生建议他来找董健教授，他抱着最后一丝希望，找到并恳请董健教授给自己做第三次手术，那时患者已有4节脊椎被肿瘤侵袭。
　　患者50多岁，还是壮年，如果我们不做这个手术，他就只剩‘死’路一条了，瘫痪无疑。
　　彼时，国内的脊柱肿瘤切除术大多还是切除1节脊柱，而面对需要取4节脊椎的患者，董健教授与他的团队顶着风险和压力在手术室奋战长达17个小时，给患者成功取出了4节脊椎的肿瘤。
　　这位患者至今没有复发，健康如常人般生活着，这已经远远超出了当初的手术预期，简直是奇迹般的突破。
　　因为切实地解决了问题，几乎全国各个三甲医院对脊柱肿瘤感兴趣的主任、副主任医师都来参加学习班。
　　这个手术集合了脊柱外科所有的技术，包括打螺丝钉、对神经的保护、大血管的分离、生物力学的稳定性重建、止血、控制血压等细节问题。
　　手术拿掉椎体后，脊柱少了这一截骨头，就得用人工椎体进行椎体重建，需要十分注意对神经和血管的保护。比如在胸椎上打螺丝钉（胸椎椎弓根比腰椎细得多）时，一旦打偏碰到神经或神经根，很容易造成截瘫等，这就要求医生技术水平高超，以及对脊柱解剖结构十分熟悉。
　　就这样，董健教授带领团队义无反顾地往前走，走向了国际领先的水平。
　　十多年前在中华医学会骨科学分会（COA）的年会上，脊柱转移性肿瘤的治疗还是件新鲜事儿，现在已经是遍地开花了。董健教授欣慰地笑着说。
　　2019年，全国首个脊柱肿瘤综合诊治中心在复旦大学附属中山医院成立，也开展了国内首个脊柱肿瘤多学科综合治疗（MDT）门诊。坚持了十多年的全国学习班，至今在国际上也是唯一一个研究脊柱肿瘤如何整块切除的学习班，成功地将全脊椎肿瘤整块切除术推广到我国各大医院，这让董健教授由衷地开心。
　　最后，需要提醒大家的是，有肿瘤病史的腰痛患者，即使CT显示有椎间盘突出，也要当心是肿瘤复发转移。如果经过治疗并不能缓解症状，这时就需要医生结合患者的症状表现、病史做综合分析和进一步检查，以尽早发现和排除脊柱肿瘤。
　　本文首发：家庭用药杂志