【答疑】关于心烦，泻心汤、黄连汤、黄连阿胶汤的鉴别热博聚热点

　　学员提问：马老师您好，请问甘草泻心汤有“干呕心烦不得安”，黄连汤有“胸中有热”，黄连阿胶汤有“心中烦，不得卧”，都有心烦的症状，请问如何更好的辨证呢？栀子豉汤又有“心中懊憹”，“心烦和心中懊憹”又有什么不同吗？甘草泻心汤有“干呕心烦不得安”，黄连汤“胸中有热”，黄连阿胶汤“心中烦不得卧”。都有心烦的表现，方证存在一些相似的症状，如何鉴别呢，涉及到方证的鉴别。心烦也是临床常见症状，见到一个以心烦为主诉的患者，之前在上课的时候讲过，上来不要先想这是哪一个方子，应该先辨这是哪一经。先辨六经，辨认出这是厥阴病的心烦，自然从厥阴病论治。在厥阴病的基础之上，我再考虑这是甘草泻心汤，还是半夏泻心汤。如果你要辨认出这不是厥阴病，而是阳明病的心烦，那还会考虑甘草泻心汤吗？不会的。我们说辨六经，世上的疾病，可以划分为六大类。同样，世上所有的方剂也可以划分为六大类。就像我们家里的衣橱分为春夏秋冬四个衣柜，身上穿的衣服是不是统统可以分为四大类呀？现在冬季，你外出的话，是不是只能从冬季的衣橱里边去找衣服呢。夏季衣柜的衣橱里边很多衣服，现在冬天我们就根本不去考虑了。同样道理，方证有六大类，既然辨出厥阴了，就从厥阴病的柜子里去找合适的方子。阳明病，就从阳明病的柜子里去找方子。从六经的角度来鉴别，甘草泻心汤、黄连汤，都属于厥阴病范畴，而黄连阿胶汤的里热程度更重，把它划分为阳明病。甘草泻心汤的“干呕心烦不得安”，包括黄连汤和半夏泻心汤、生姜泻心汤这几个方子都非常的接近。属于半夏泻心汤类方。所以我们辨证，在半夏泻心汤基础之上，如果心下痞的程度更重，或者根据胡希恕先生的经验，认为有复发性口腔溃疡的时候，我们可以考虑用甘草泻心汤。并不局限于干呕心烦不得安。论文，半夏泻心汤可不可以有干呕心烦不得安呢，虽然条文没有提及，其实也会有这个症状的。所以干呕心烦不得安不是鉴别半夏泻心汤和甘草泻心汤的关键点。第173条：“伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之”。黄连汤和半夏泻心汤相比，加了桂枝三两，去了黄芩，虽然将黄连增大到三两，整体来看，黄连汤厥阴病的下寒程度比半夏泻心汤、甘草泻心汤更重一些。和柴胡桂枝干姜汤类似，都用干姜桂枝温下寒。“胸中有热”，自然心烦更明显，所以加大黄连清热，因为后世认为黄连有更好的清心热的作用，所以真正的热性的心烦，仲景常用黄连，如黄连阿胶汤。都是在六经的基础之上再去抓方证的主要特点。而在半夏泻心汤基础上，下寒的程度更加明显的时候，同时胸中有热、心烦明显，我们用黄连汤。黄连阿胶汤，303条“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”。它的里热程度更重。出现了心中烦不得卧的这样情况，所以方子当中的黄连四两，黄芩二两，这个清热力量比较大。通常认为这是一个热盛津伤，所以用鸡子黄、阿胶、芍药来养阴清热，在温病里边认为是一个热盛灼伤了肝肾下焦真阴的情况。栀子豉汤的主症叫心中懊憹，心烦我们大家都明白，在着急上火、心情烦躁的时候是有这种心烦的感觉，而心中懊憹，不是心烦，胡老曾经用栀子豉汤治过一例食道憩室的患者，因为有心中懊憹、烦热、胸中觉得滞塞的症状。大家可以体会一下，心中懊侬其实就类似于现代医学所说的胃食管反流导致的心里觉得难受，其实不在心，而在胃和食道这样的一种感觉，和心烦是不一样的。心烦的话，心烦是有热，可以用黄连黄芩来清。而心中懊憹，更多的是胃和食道当中的那样一种不可名状的的烦燥懊憹的感觉，这时候用黄连黄芩清热效果不好，而应该用栀子和豆豉，都有一种清透郁热的治疗作用。
　　在经方看来，在六经的基础上去辨方证，更简单。阳明病里热比较重的基础之上，同时热盛津伤见到了心烦，我们选黄连阿胶汤。如果是一个半表半里的厥阴病，上热下寒，同时以心下痞为主要症状，可以考虑半夏泻心汤类方去加减。再去细辨是否有甘草泻心汤、黄连汤的方证指征。栀子豉汤是郁热，所以清透郁热。
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