鼻蝶入路的手术路径

　　鞍区和脑垂体位于颅底的中央和大脑中心的下方。鞍区是颅内肿瘤的好发部位，其中以垂体腺瘤最为多见，人群发生率大约为110万。手术切除是治疗鞍区肿瘤的最好方法，切除该部位肿瘤的关键是良好的手术技巧和手术显露，但这都以熟悉鞍区及其周围的解剖结构为基础。
　　鞍区肿瘤的手术切除中受到其周围重要结构的限制，前方受限于前颅底和视神经，上方受限于视交叉和下丘脑，外侧受限于颈内动脉和海绵窦，后方受限于基底动脉和脑干。而鞍区内容物与蝶窦仅被鞍底的微小骨质分隔，使得经鼻蝶入路现已成为切除垂体腺瘤等鞍区病变最常用的手术方法。
　　与经颅入路相比，经鼻蝶入路能利用鼻腔这一自然通道，以最直接的路径到达鞍区，避免传统入路的开颅部分及不必要的脑牵拉，具有术后并发症少，恢复快的优点。经鼻蝶入路的手术路径非常深和狭窄，通常被关键的神经血管结构所阻挡，且蝶窦与视神经和颈内动脉等重要结构非常接近，再加上蝶窦的高度变异，使得手术变得相当困难。
　　经鼻蝶入路的解剖过程
　　将经鼻蝶入路的解剖过程从前到后分为三个阶段，鼻腔阶段、蝶窦阶段和鞍区阶段，再分别描述每个阶段的相关解剖结构。
　　1鼻腔阶段
　　1。1鼻中隔
　　鼻腔从前鼻孔延伸到蝶窦前壁，形成通向鞍区的自然手术通道，鼻中隔位于中央，鼻中隔分为骨性鼻中隔和鼻中隔软骨，骨性鼻中隔由前上方的筛骨垂直板、后下方的犁骨构成，犁骨根部是确定经鼻蝶入路中线的解剖标志（图1A，图2A）。
　　1。2鼻甲
　　上、中、下鼻甲位于鼻腔外侧壁，自上而下呈阶梯状排列，每个鼻甲下面对应的是相应的鼻道（图1B，图2B）。其中与经鼻蝶入路密切相关的是中鼻甲，中鼻甲是筛骨的一部分，中鼻甲前上部附着在筛顶与筛板交界处的前颅底，后部附着方位发生改变，附着在鼻腔外侧壁即筛骨纸样板后部，呈从前上向后下倾斜的冠状位，这一部分中鼻甲被称为中鼻甲基板，此基板是前组筛窦和后组筛窦的分界线，分别位于其前下方和后上方，术中应保持在中鼻甲前上方以外的区域进行，以避免损伤筛板而引起脑脊液鼻漏。
　　1。3蝶腭孔和蝶腭动脉
　　蝶腭孔位于鼻腔外侧壁后上方，由腭骨的眶突、蝶骨的翼突根部和蝶骨体下缘组成，大部分被中鼻甲后部组织所覆盖，形态不规则，其后上为蝶窦，蝶腭孔后缘有一三角形的骨嵴可作为其识别的重要标志（图1B）。蝶腭动脉是上颌动脉的终末支，蝶腭动脉在翼腭窝内分为鼻中隔后动脉和鼻后外侧动脉两个分支，然后从蝶腭孔中穿出进入鼻腔，鼻中隔后动脉在蝶窦前壁下部粘骨膜内走行，向内侧到达鼻中隔，分为上、下两支，沿途供应蝶窦前壁、上鼻甲及鼻中隔（图3）。
　　1。4蝶窦开口
　　蝶窦开口位于上鼻甲后上方的蝶筛隐窝内，两侧窦口呈“八”字形位于蝶嵴两旁的窦前壁上，上缘接近中线，下缘远离中线。蝶窦开口形状、大小不一，有圆形、椭圆形、梭形、裂隙状等，极少数无蝶窦开口（常见于甲介型蝶窦）。
　　2蝶窦阶段
　　2。1蝶窦分型
　　根据Hamberger等的蝶窦分型，分为甲介型、鞍前型和全鞍型。甲介型蝶窦的气化程度很低，甚至没有，此型多见于儿童。鞍前型有一定程度的气化，但不超出鞍结节下方。全鞍型是最常见的类型，气化延伸到鞍底之外。
　　2。2蝶窦间隔
　　蝶窦内可见各种骨性间隔，这些间隔在位置、形状、大小、厚度及完整性等方面变异极大，但于蝶窦中处常有一较大的纵向分隔，将蝶窦分为左右两个较大的空腔，此蝶窦纵隔常偏于一侧（图5）。
　　2。3蝶窦壁及毗邻结构
　　切除蝶窦前壁可见蝶窦的后壁和外侧壁，鞍底位于中央，上方为鞍结节隐窝，前方为蝶骨平台，下方为斜坡凹陷。鞍底形状和厚度个体差异较大。
　　3鞍区阶段
　　3。1海绵间窦
　　海绵间窦是两侧海绵窦相互交通的静脉腔，它们位于垂体窝的两层硬脑膜之间，根据与垂体的关系分为前、后、下海绵间窦和基底窦。前海绵间窦位于鞍隔前缘（垂体前上方）的硬脑膜内；后海绵间窦位于鞍隔后缘（垂体后上方）的硬脑膜内；下海绵间窦位于鞍底（垂体下方）的硬脑膜内；基底窦位于上斜坡和鞍背的背侧，是连接两侧海绵窦之间最大和最恒定的静脉，岩上窦、岩下窦通过基底窦侧方汇入海绵窦（图7）。
　　3。2垂体
　　垂体由前叶和后叶构成，垂体下面的形状与鞍底一致，在鞍隔处环绕垂体柄的垂体表面凹陷，部分颈内动脉通过海绵窦内侧壁在垂体外侧和后方形成压迫，垂体的上表面略成三角形（图8）。垂体表面的大部分由两层硬脑膜覆盖，这两层横向分离，外层较厚向外延续为海绵窦内侧壁，覆盖海绵窦内的颈内动脉，形成颈内动脉的远环，内层较薄向后转向鞍背。垂体的血供主要来自垂体上下动脉。垂体下动脉是脑膜垂体干的分支。垂体上动脉起源于颈内动脉床突上段的内侧，发出后经视交叉下面向内或内上斜行，分别供应视神经、视交叉和垂体柄（图9）。
　　3。3海绵窦
　　海绵窦是一个巨大的静脉丛，其接受许多颅内引流静脉，并与颅外静脉有广泛的交通支。海绵窦位于蝶鞍两侧，有五个壁，分别为内侧壁、外侧壁、上壁、下壁和后壁。海绵窦壁内的神经丛主要位于海绵窦的外侧壁，从上至下依次是动眼神经、滑车神经、三叉神经眼支和外展神经。其中动眼神经、滑车神经、三叉神经眼支位于海绵窦外侧壁的两层硬脑膜之间，外展神经在窦内位于内侧的颈内动脉和外侧的三叉神经眼支之间（图10）。
　　3。4颈内动脉海绵窦段
　　颈内动脉海绵窦段位于垂体两侧，其走行过程中分别形成向前和向后两个弯曲，颈内动脉与垂体的间距是经鼻蝶手术需要考虑的问题之一（图8）。
　　3。5视神经和视交叉
　　视神经位于蝶窦的上外侧，可分为颅内段和颅外段，视神经颅内段是视交叉前缘至视神经孔的部分，下方为眼动脉，在左右视神经之间有视交叉沟和鞍结节。视交叉由两侧视神经纤维向后方汇聚而成，向上通过终板、前联合与第三脑室相连，后方为垂体柄、灰结节，下方为鞍隔、垂体，外侧为颈内动脉。视交叉基于其与鞍结节和垂体的关系，分为前置型视交叉（视交叉为与鞍结节的上方），正常型视交叉（视交叉位于垂体和鞍隔的上方），后置型视交叉（视交叉位于鞍背的上方）（图9）。
　　参考文献
　　〔1〕周伟。经鼻蝶入路至鞍区的解剖学研究〔D〕。皖南医学院，2020。DOI：10。27374d。cnki。gwnyy。2020。000156。
　　〔2〕邢立举，内窥镜下经鼻蝶入路鞍区及上斜坡区解剖研究。黑龙江省，大庆油田总医院集团龙南医院，20161126。
　　〔3〕郭正义。经鼻蝶至鞍区入路的应用解剖学及影像学研究〔D〕。泰山医学院，2012。
　　〔4〕刘祺。经鼻蝶入路至鞍区内镜解剖与显微解剖的比较及临床应用〔D〕。石河子大学，2009。
　　〔5〕秦军。经鼻蝶入路至鞍区、斜坡区的内镜解剖学研究及临床应用〔D〕。华中科技大学，2007。
　　坚持科普，希望医生和患者少走弯路，疾病得到尽早诊治！