【每日一诵】伤寒论第238条

　　第238条
　　阳明病，下之，心中懊憹而烦。胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。
　　导读：历代伤寒学者对《伤寒论》多有注释，受个人认知所限，不免有所偏颇，读者需取其精华，去其糟粕，结合临床，注重自我理解。毕竟，尽信书则不如无书！文末有留言，大家可以发表自己的注解，一起提高！
　　金成无己《注解伤寒论》
　　下后，心中懊憹而烦者，虚烦也，当与栀子豉汤。若胃中有燥屎者，非虚烦也，可与大承气汤下之。其腹微满，初硬后溏，是无燥屎，此热不在胃而在上也，故不可攻。
　　清吴谦《医宗金鉴》
　　【注】
　　阳明病，下之后，心中懊憹而烦者：若腹大满，不大便，小便数，知胃中未尽之燥屎复也，乃可攻之。若腹微满，不可攻也。误攻必变胀满不能食，饮水则哕等，逆矣。若果有燥屎，宜下者，以大承气汤下之。
　　【集注】
　　方有执曰：可攻以上，以转失气言。懊，悔痛恨之意。盖药力不足以胜病，燥硬欲行而不能，故曰：可攻，言当更服汤以促之也。腹微满以下，以不转失气言。头硬后溏里热轻也，故曰：不可攻之，言当止汤勿服也。
　　程知曰：言有燥屎，即可大攻下也。下后心中懊憹而烦者，虚烦也，当与栀子豉汤。若胃有燥屎，则非虚烦，故可攻。腹不甚满，则无必攻之法，有燥屎则非先后溏者也，故可攻。又曰：便硬与燥屎不同。便硬者，大便实满而硬；燥屎者，胃中宿食，因胃热而结为燥丸之屎也。故便硬，犹有用小承气者；若燥屎、则无不用芒硝之咸寒也。
　　程应旄曰：末句乃申可攻句，以决治法。
　　清柯琴《伤寒来苏集》
　　下后心中懊憹而烦，栀子豉证。若腹大满不通，是胃中燥屎上攻也。若微满，犹是栀子浓朴汤证。
　　清黄元御《伤寒悬解》
　　下之而心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可再攻也。平人燥屎俱在大肠，阳明病，热盛津枯，糟粕在胃，已成结燥，不须至肠，故曰胃中有燥屎。内无燥屎，胃气未至郁遏，故腹不大满也。
　　清曹颖甫《伤寒发微》
　　吴又可《温疫论》每言温病下后不妨再下，此深明仲师之旨，而高出于吴鞠通、王孟英者也。夫下后心中懊憹而烦，果属虚烦，直栀子鼓汤证耳。设胃中燥屎未尽，其脉必实，且日久必发谵语，此当仍用大承气汤以攻之。但腹见微满，虽大便不行，不过燥屎结于直肠之内，以上仍属溏薄，要不过脾约麻仁丸证。若辨证不精，正恐一下之后，溏泄不已，浸成寒湿之变，故仲师于下后再下，必详加审辨，而吴又可之说，抑又未为通论矣。
　　刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》
　　这条要和第228条联系起来看。第228条阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。用栀子豉汤的心中懊憹，饥不能食，得和这条作比较。阳明病用了泻下之法，如果心中懊憹而烦，饥不能食，但头汗出，就是下之太早，把邪气构成虚烦了，是栀子豉汤证。
　　如果不是虚烦的心中懊憹，没有饥不能食、但头汗出，属于胃中，胃中就是肠中，属于肠子里有燥屎的心中懊憹，这个心中懊憹和第228条的是不同的。怎么办？用承气汤，用攻下之法。既然是胃中有燥实，就得有腹部症状，如腹胀满、疼痛拒按。如果腹微满，大便下不来还是个初头硬，后必溏，那不是有燥实，不可攻之。这是辨胃里是不是有燥屎，是不是可攻。
　　胡希恕《胡希恕讲伤寒论》
　　这个大承气汤用途是多方面的，所以我们关于这个每一节都要细心体会，它阳明病本来是吃泻药攻下，那么虽然下之，病人心中还懊恼而烦，这个懊恼而烦呢，就是承气汤与栀子豉汤共有的一个症状，你得细辨出。那么假若我们能诊断出它胃中有燥屎，那大可以大承气汤攻之。
　　我们怎么知道有没有燥屎呢，当然得要它有一种特殊症候那就没问题了，像发高热而谵语，这是有燥屎；发潮热，手足漐漐汗出，也可以知道大便硬了。那么现在它没有这些症候，同时这里又出一个腹微满与不微满，腹满就是大实大满而且拒按，这个是实啊，那么在《金匮要略》里面也有这个腹满，按之痛者，为实；按之不痛者，为虚。
　　那么大下之后，有心中懊恼，造成这个心中懊恼有两种情形，可以是胃里面什么没有，这个叫虚烦；也可以是里头有燥屎造成心中懊恼，所以要是再没有其它的症候了，那你就得做腹诊，就得按按这个肚子来诊断。如果胀满的利害而且拒按，按下它疼啊，那肯定就是有燥屎，我们可以使大承气汤；否则，按下去不痛，只是微满，微满里头也有点实，但它是初头硬，后必溏这种大便，这不是一个实，这个万不可攻之，那么言外呢这就是用栀子豉汤。
　　如果有燥屎者，后头叮咛一句话，宜大承气汤。所以对这个心中懊恼而烦，我们不要片面看问题，这个片面看问题在临床上是个危险的事，心中懊恼这是烦热的一个状态，我们一般是用栀子豉汤多，但是有燥屎呢也有这个情形，所以要全面掌握，要有燥屎，栀子豉汤就没用，可要真是栀子豉汤，你用成大承气汤又坏了，那非虚死人不可。所以这个地方，方证之辨你必须得讲，而且理解了，在临床上才不能出错。那么以下这几段都是用大承气汤的辨证的说法。
　　子恒试注
　　患阳明病，使用攻下的方法治疗后，出现心情烦燥不安。此时如果胃中仍有燥屎内停，一定还伴有腹满，腹痛拒按，潮热汗出等阳明腑实证，可以再次攻下，适宜大承气汤。如果腹部只是轻微的满闷，并无疼痛拒按，且大便初硬后溏，说明攻下之后，胃阳受损，这种情况下不能再使用攻法，否则必然出现胀满不能食（互参第209条）。心中懊憹是因为下后胃气亏虚，邪气聚在胸中，邪热扰心所致，属于虚烦范畴，可以考虑选择栀子豉汤（互参第228条）。
　　【条文互参】
　　：阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也，欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转失气者，慎不可攻也。
　　：阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。
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　　版权说明
　　版权说明：本文部分内容摘自《刘渡舟伤寒论讲稿》，作者刘渡舟；《胡希恕讲伤寒论》，讲述胡希恕。转载旨在传播中医文化知识，版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系协商。文中《子恒试注》部分为原创内容，转载请说明出处。
　　前文提要
　　第217条：汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也，须下者，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜大承气汤。
　　第218条：伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。
　　第219条：三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。
　　第220条：二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。
　　第221条：阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重。若发汗则燥，心愦愦，反谵语。若加温针，必怵惕，烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上苔者，栀子豉汤主之。
　　第222条：若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。
　　第223条：若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。
　　第224条：阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤。以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。
　　第225条：脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。
　　第226条：若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。
　　第227条：脉浮发热，口干鼻燥，能食者则衄。
　　第228条：阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。
　　第229条：阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。
　　第230条：阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。
　　第231条：阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差。外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。
　　第232条：脉但浮，无余症者，与麻黄汤。若不尿，腹满加哕者，不治。
　　第233条：阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。
　　第234条：阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。
　　第235条：阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。
　　第236条：阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。
　　第237条：阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。
　　自我测验
　　第238条：阳明病，下之，心中懊憹而烦。胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。
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