曹颖甫桂枝汤证第一案

　　当静下心来，翻开伤寒论的时候，会发现，它的大标题都是“辩XX病脉证并治。。。。。”这样写的。寥寥数字，其义之精。它告诉我们的是基本治则问题，也是一个大的诊断逻辑：这什么病脉，这是什么病证，如何治？
　　可见，脉象是伤寒论一个重要的诊断因素，证是综合决断的一个重要环节。有的人以一症为证，发热为一证、有汗为一证、恶风为一证、头痛为一证，这样的判断未免有点偏面。撞对了就对证，撞不对了就是误治。伤寒论所讲的证，是指症的合称，它反映的是一种机理，是对疾病症状的本质综合概括，症是表象，有多个，证是机理是规律，只有一个。症与证的关系，是现象与本质的关系。以症套证很容易产生迷惑，有时准有时不准。所以中医使用组方的形式，就是为了对证，而不是对症。西药则不同，是为了对症，而不管对不对证。从这一点上看，中医并非是所见即所得这么简单的问题，所以中医难就是挖掘证的机理难，需要掌握分析症的产生原因和症症之间的关系。证是建立在这种逻辑分析之上的，具体合理逻辑的证据链。它是一条机理链条，而不是一种现象。
　　伤寒论就是这样定病证并组方解决问题的一个学问，所以一剂知二剂已，不等到病情再变化发展，以免恶化。它是一种脉证治法，直到今天，依然效如浮鼓。这与现代医药是否创新的关系并不大，而是方法论和科学观的问题之别。
　　今天，就带着这样脉证治法的逻辑思维，从伤寒论桂枝汤证起，结合经方实验录的医案一起学习一下伤寒论的方证。
　　曹颖甫的医案中有这么个事：有个叫汤佐的人，发烧，会出汗，怕风，头痛，鼻塞，脉浮而缓。曹颖甫认为这是太阳中风证，就给他开了桂枝汤吃，开了川桂枝三钱，生白芍三钱，生甘草钱半，生姜三片，红枣六枚，吃了以后就好了。
　　伤寒论里讲太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名曰中风。，还讲到太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。从这二条看，中风属于桂枝汤证。这个中风并不是伤寒论起的名，是本来就有的，也就是说以前的医生就定义了。所以条文用名曰这样表述，在伤寒论里只是沿用而已。
　　但从逻辑上看，严格讲中风是用桂枝汤来治的，并不代表桂枝汤证就是中风，桂枝汤证四字，其义较广，中风二字，其义较狭。只能这么说，中风只是桂枝汤证之一。（注：这里的中风不是西医讲脑溢血、脑充血之类的中风。它是指外感风邪的一种表证，当然西医所讲的中风，也是与中医认为的”风“有关）
　　姜佐景认为，风邪伤得浅的，则仅在肌肉，就是伤寒论的中风。伤得深的，内及经络，甚至内及五脏，就是杂病的中风，即脑溢血、脑充血之类的中风，内经讲风为百病之长，其实此中风与彼中风还是同源的。
　　伤寒论讲的中风就是中了风邪，风属阳，是有动力的，但它往往当皮毛开泄，人不提防时，由毛孔内窍着于肌肉，它与寒气不一样，中风邪往往是不知不觉就中了，正因为风有力量，能往里钻，毛孔开的时候，它就直接钻到肌肉去，在肌肉这一体层，往往比较厚实，会受到阻挡，所以出现而腠理闭合，以防止它继续入侵。肌腠层经络密布，营气所主，营血热度最高（华氏寒暑表九十五度）。与风邪抵抗，一闭合就更容易发热，故始病即见发热。因为股肉在发热，热往外逼，就会出现毛孔不闭合的情况，也就是常常所讲的”表虚“，得了中风证会出汗就是这个原因。
　　然而汗一出，而外风又乘毛孔之虚，犯肌理而增寒，所以人会觉得怕风吹风。人体的正气从肌肉层向外泄，而毛孔又不外闭，出现了肌表两层无抵拒之力，这个时候，人的就表现出虚证，脉就体现出”缓“的象。
　　中医认为脾为统血之脏，主肌。风中于肌肉，则脾受之。反过来，脾之所伤，则肌应之，脾不好，也会出现表虚，容易感冒就是这个原因。所以解决肌的问题，还需要强脾。主选桂枝温脾解肌，因为桂枝走心经而通温周身肌肉。用甘草、生姜、大枣以助脾阳，曹颖甫认为”桂枝以宣阳气，芍药以泄营分，务使脾阳动于内，营郁发于外。血中凝源之水液，得以分泌成汗，直透毛孔之外，内热即随汗泄，则毛孔闭而汗自止矣。服药后，啜热粥者，亦所以助脾阳也“
　　医案中，曹颖甫使用的量不是原方的量，只是因古今煎药的方法不一样而已。张仲景的药量，以斤两计，看起来很大，其实按照原方的服用方法，它是包括了三次服用的量了。现代前药一般取初煎为一服，次煎为二服，所以医案中的量与原方的量大药是一相同的。例如桂枝、芍药原作三两（约45克），一剂三服，医案中用三钱（约15克），三剂各一服。
　　曹颖甫还用桂枝汤治好一个叫高长顺的先生一家人。一个方子治好了三个人。这三个人都是夏令之时汗液大泄，毛孔大开，晚上开着窗户睡觉，结果外风中其毛孔，即病中风，于是有发热自汗之证。用了桂枝汤就好了。可见桂枝汤在夏令之时，是很常用的一个方子。