痤疮丙酸杆菌与Modic改变的故事

　　Modic改变是1988年Modic等根据终板和相邻骨髓MRI的信号强度的变化而提出，并分为三种类型（经典分型），也有学者提出混合型。
　　1型，T1WI低信号而T2WI高信号
　　代表急性炎症和血管肉芽组织改变
　　2型，T1wI、T2WI均为高信号
　　代表骨髓的脂肪变性
　　3型，T1WI、T2WI均为低信号
　　代表骨硬化
　　在腰痛患者中，
　　Modic改变的发生率为1862；
　　以2型最多见，3型少见；
　　常发生于下腰椎，成对出现。
　　但最重要的是：越来越多的证据提示Modic改变与椎间盘退变及其严重性、腰痛和腰椎间盘突出密切相关，且Modic改变大小与腰痛程度呈正相关。
　　既往研究多关注于Modic改变与椎间盘病变的相关性，少有探讨其具体的发病机制。
　　据我了解，文献中关于Modic改变的病因学说主要有2个：
　　自身免疫反应学髓核的免疫赦免作用天津医院马信龙团队提出
　　椎间盘低毒性细菌感染学说痤疮丙酸杆菌为主的细菌感染
　　注：痤疮丙酸杆菌（Propionibacteriumacnes或P。acnes）是一种厌氧菌，是引起痤疮（即青春痘）的主要致病菌。
　　痤疮丙酸杆菌感染真的与椎间盘退变、Modic改变、腰椎间盘突出症有关？
　　这个理论最早是英国伯明翰北菲尔德皇家骨科医院AlistairStirling教授团队发现的。他们在2001年将相关研究发表在著名的柳叶刀杂志《TheLancet》上，报道了痤疮丙酸杆菌感染可能与坐骨神经痛有关。他们对36例严重坐骨神经痛病人的椎间盘组织进行长时间的培养，结果19例检测细菌阳性，其中16例为痤疮丙酸杆菌。
　　原文摘要
　　（THELANCETVol357June23，2001）
　　但当时并未引起轰动，随后多位学者重复他们的实验得出的结论并不一致。反对者认为阳性的培养结果可能来自取材或培养过程中的污染，这让学者们对此领域研究的热情很快冷就却了下去。
　　直到2013年，丹麦南丹麦大学的HanneB。Albert教授在欧洲脊柱外科杂志《EurSpineJ》同时发表两篇文章，引起了脊柱外科界和媒体的广泛关注，首次成功将痤疮丙酸杆菌推向脊柱外科界神坛。甚至有的新闻头条标题是“抗生素能够治愈腰痛”。
　　第一篇文章：发现痤疮丙酸杆菌在腰突症患者术中取出髓核组织进行细菌培养，结果阳性率高达40，而在厌氧菌培养阳性的椎间盘的相邻椎体中，术后80出现了腰椎终板的ModicI型改变。他们认为痤疮丙酸杆菌作为皮肤和口腔的常驻菌群，刷牙等活动可造成痤疮丙酸杆菌入血，形成菌血症，而髓核处于无氧环境，当椎间盘退变、突出、纤维环破裂时，局部可形成新生的毛细血管，成为痤疮丙酸杆菌进入退变椎间盘的入口。
　　第二篇文章：针对有Modic1型改变的慢性腰痛患者进行抗菌药物（阿莫西林克拉维酸）或安慰剂治疗，结果发现抗菌药治疗的疗效明显优于安慰剂组，且整个抗生素疗程的花费仅180美元。但是抗生素治疗并不适用于所有类型的腰痛。其病例的选择有严格的要求：（1）慢性腰痛6个月以上：（2）在椎间盘突出以后在邻近的椎体出现Modic1型改变的患者。
　　但他们的2项研究将痤疮丙酸杆菌感染推向神坛的同时，也引起了巨大的争议，甚至，有学者认为药企公司是Albert教授的幕后推手。
　　图：文章发表后相关公开评论文章
　　2013年以后，随着争议的存在，很多学者处于观望状态，又逐渐走下神坛。
　　直到近三年（2017、2018和2019年）关于痤疮丙酸杆菌感染的相关文章又呈爆炸式增长，目前有近百篇相关文章发表，多发表在脊柱外科主流杂志，如SpineJ、Spine、EurSpineJ、JBJSam等，也不乏高影响因子的BMJ、BMCMedicine等。
　　通过各种标本获取方式改良（从后路改为前路或侧路取标本，试图降低污染可能）、探索动物模型、细菌培养方式改良及基因检测等，试图验证痤疮丙酸杆菌感染与椎间盘退变和Modic改变的相关性。也发现除了痤疮丙酸杆菌，椎间盘内也存在其他细菌；除了腰椎间盘，颈椎间盘内也存在细菌。
　　相关结论仍存在巨大争议，但是支持者占多数，相关系统综述和Meta分析也不用说了，多为支持它们的相关性。
　　国内，上海瑞金医院曹鹏教授团队和浙大邵逸夫医院赵凤东教授团队等发表的文章是支持的，而华科附属协和医院吴永超教授团队是反对的。
　　国外，美国洛克菲勒大学ManuN。Capoor教授团队、加利福尼亚大学StefanDudli团队和丹麦的南丹麦大学的HanneB。Albert教授是绝对的支持者。
　　但近来鲜有随机对照研究验证Albert教授的抗生素治疗伴Modic改变的慢性腰痛患者的研究。这不，2019年10月16日奥斯陆大学LarsChristianHaugliBrten团队在著名的四大医学期刊BMJ在线发表一篇多中心、双盲、随机对照研究（证据等级最高）不支持使用抗生素治疗伴Modic改变的慢性腰痛患者。
　　除了痤疮丙酸杆菌，2011年希腊克里特大学的G。Sourvinos教授团队首次发现疱疹病毒（Herpesvirus）与椎间盘退变有关。是否会引发一系列抗病毒药物的大量应用？