医学一统精英班病例之侯氏黑散治疗鼻窦炎

　　基本情况
　　患者：刘某某，男，77岁
　　初诊：20191015
　　病史：头胀痛，鼻塞，流黄涕多年，加重一周，半夜经常憋醒，耳鼻喉科确诊为鼻窦炎，建议鼻窦穿刺清洗治疗。平素长期便秘，高血压，冠心病，糖尿病。
　　案例讨论
　　程循江班长总结
　　患者鼻窦炎诊断无误，西医认为就是鼻窦腔内感染，黄涕可证，头胀痛难忍，这是主证，也是急需解决的问题，病位，脉象，支持病在少阳无疑，病位在头，直取其病，非侯氏黑散加减抗炎莫属，西医认为它就是个化脓性炎症，但是抗生素解决不了这个问题，所以要辨病与辨证相结合，辨证可以协同抗炎，比如辨三阳实证去其实，辨三阴虚证可以托邪。至于舌苔厚腻，尽管是少阳湿热，或邪气较重，三焦分消化湿热就可，与鼻窦炎本身病机关联可能不大，稍作芳香辟秽化湿可解。患者高血压，侯氏黑散正宜，便秘，实则阳明，通阳明可宣肺，于鼻窦炎有利。大柴胡汤虽也为少阳阳明合病，但病位不精准，于抗炎无功。甘露消毒丹一样，病位在中焦，调气化可以，于本病没有直接关联。所以说病证症有机结合才能做到精准辨治，和精准选方用药，才能避免一病十方，疗效才能提高。
　　李享辉总结
　　我们太湖大学的学术体系讲究病症证有机结合，形气神一体同调，直取其病，随证化裁。首先咱们的病例讨论，各位老师取病都没有离开鼻渊汤，辨病都没有离开少阳，这说明我们的教学和学习都是非常成功的。
　　首先从望诊上看这位老人家满脸都是油，前额发际比较高，这是一个少阳夹湿证；脉弦滑有力，也是一个少阳夹湿证；舌苔腻、舌边肿胀，还是一个少阳夹湿证。少阳夹湿证在上有侯氏黑散，在中有甘露消毒丹，在下吴门验方柴妙饮，也可以用龙胆泻肝汤。所以说前面几位老师提到甘露消毒丹，这也是没有大问题的，但是从病位上讲用侯氏黑散会更精准一些。同样用大柴胡的思路也没有大的问题。只不过大柴胡汤是少阳阳明合病，少阳阳明合病偏于腑实的表现，而这个患者是湿热偏于上焦，所以说大柴胡汤整体的框架是没有问题的，但是在对病位的精准上可能会比侯氏黑散稍微差一些。病在少阳，实则阳明，虚则太阴，这个患者是鼻窦炎的急性发作期，流黄鼻涕，头胀痛难忍，这是一个急性炎症反应综合征，已经合并了阳明经的热证。正因为病在少阳夹湿热，偏于上焦，所以我们首选侯氏黑散，用大剂量的菊花配黄芩来清上焦的风热。加牡蛎潜降，肝体阴而用阳，用当归、川芎养血活血，当归是活血药里的抗炎药，川芎是头疼的专药，治疗患者的头疼难忍。火郁发之用桔梗，防风，这都是侯氏黑散的原方。实则阳明，阳明腑证兼有便秘，其实可以用大黄，但是考虑这是一个七八十岁的老人，而且是一个长期的慢性便秘，所以没有用大黄，我用了瓜蒌来通便。瓜蒌第一可以通便；第二可以稀释痰液，能够排痰，能够促进鼻窦粘液的排出；第三瓜蒌是治疗冠心病的一个专药。实则阳明这个患者的鼻窦炎急性发作，表现为头胀痛明显，流大量的黄鼻涕，这是一个急性炎症感染的症象，合并了阳明病，合并阳明在经可以用石膏，栀子之类的药物。但石膏抗炎有余，解毒不足，所以这个方子我没有用石膏，其实用石膏也是非常好的，我用了大量的金银花和白花蛇舌草来清热解毒，其实也可以考虑用五味消毒饮，象程班长用的石膏加上五味消毒饮也是非常非常精彩的。
　　因为他没有明显的心中恶寒不足，没有中焦的虚寒，所以没有用人参，干姜之类的药物。只用了一味白术健脾补气，既可以托邪外出，又可以防止清少阳、清阳明而导致正气的损耗，同时还可以通便。实则阳明，虚则太阴，这个老人家虽然从脉象上没有表现出明显的虚象，因为什么？因为他是一个急性炎症反应阶段，同时血压也高，所以脉象是一个实象，但是毕竟是一个七八十岁的老人，他这种实象背后一定有虚象的存在，所以我就加了白术配枳实，用枳术丸来加强通便的力量。白术既可以托邪外出，又可以防止清热解毒药物耗散正气，第三又可以增强胃肠的蠕动而通便。同时枳术丸中的枳实配桔梗、白芍、甘草，这是排脓散及汤，可以促进浓涕的排出。而苍耳子，藿香，丝瓜络，细辛，薄荷，这是吴门验方鼻渊汤的主要的结构，直取其病加上鼻渊汤，咱们很多老师也都想到了。
　　总结一下这个疾病的治疗思路：直取其病，六经为病在少阳，病位在鼻窦用鼻渊汤，苍耳子，藿香，丝瓜络之类；辨证是一个少阳夹湿证；病位在上焦，主方用侯氏黑散来加减化裁。病在少阳，实则阳明，阳明在经加金银花，白花蛇舌草，也可以加石膏，甚至可以加栀子。阳明在腑有便秘，考虑患者年龄比较大，没有用大黄通便，而改用瓜蒌通便，瓜蒌也属于阳明。虚则太阴，加白术。脓涕排出不畅加排脓散及汤。
　　首诊处方
　　菊花30克、生黄芩6克、金银花30克、生白芍15克、生甘草10克、生牡蛎30克、当归15克、生川芎15克、炒苍耳子6克、广藿香10克、丝瓜络30克、细辛3克、全瓜蒌30克、生白术15克、麸枳实15克、桔梗10克、白花蛇舌草30克、防风12克、薄荷6克
　　老人家用了一周的药，头疼，流黄鼻涕的症状得到了明显的缓解，免除了手术之苦，老人非常高兴，主动要求继续中医治疗。后续的治疗加了郁金，清少阳血分。也加过葛根，疏散风热，同时能够保护心脏，也具有降糖降脂降压的作用。老人家前后大概吃了一个月的药，鼻窦炎的症状明显缓解，而且情绪也变得比以前平和了，血压也平稳了，目前已经停药，反馈良好。
　　教研室寄语
　　医学一统是太湖大学博士班的高级课程，以伤寒六经疾病模型为核心框架，打通后世诸家学说，实现了中医各家理论体系的大一统，让碎片化的中医理论体系完整地统一。堪称是对中医理论体系的一次划时代的整合。