【每日一诵】伤寒论第212条

　　第212条
　　伤寒，若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。
　　导读：历代伤寒学者对《伤寒论》多有注释，受个人认知所限，不免有所偏颇，读者需取其精华，去其糟粕，结合临床，注重自我理解。毕竟，尽信书则不如无书！文末有留言，大家可以发表自己的注解，一起提高！
　　金成无己《注解伤寒论》
　　若吐、若下，皆伤胃气，不大便五六日上至十余日者，亡津液，胃气虚，邪热内结也。阳明王于申酉戌，日晡所发潮热者，阳明热甚也；不恶寒者，表证罢也。独语如见鬼状者，阳明内实也，以为热气有余。若剧者，是热气甚大也，热大甚于内，昏冒正气，使不识人，至于循衣摸床，惕而不安，微喘直视。伤寒阳胜而阴绝者死，阴胜而阳绝者死。热剧者，为阳胜。脉弦为阴有余，涩为阴不足。阳热虽剧，脉弦，知阴未绝而犹可生；脉涩则绝阴，故不可治。其邪热微而未至于剧者，但发热谵语，可与大承气汤，以下胃中热。经曰凡服下药，中病即止，不必尽剂。此以热未剧，故云若一服利，则止后服。
　　清吴谦《医宗金鉴》
　　【按】
　　赵嗣真曰：活人书云：弦者阳也，涩者阴也。阳病见阳脉者生，在仲景脉法中，弦涩属阴不属阳得无疑乎？今观本文内，脉弦者生之弦字，当是滑字。若是弦字，弦为阴负之脉，岂有必生之理，惟滑脉为阳，始有生理。滑者通，涩者塞，凡物理皆以通为生，塞为死。玩上条脉滑而疾者小承气主之，脉微涩者，里虚为难治，益见其误。
　　【注】
　　伤寒，若吐、若下后，津液已亡，而表不解，邪因入里，不大便五、六日，上至十余日仍不大便，日晡所发潮热，不恶寒者，此乃表邪悉罢，里热渐深也，仍宜大承气汤，荡尽余邪，以存阴液，自可愈也。若因循失下，以致独语如见鬼状。病势剧者，则不识人，循衣摸床，惊惕不安，微喘直视，见一切阳亢阴微，孤阳无根据，神明扰乱之象。当此之际，惟诊其脉滑者为实，堪下则生；涩者为虚，难下则死。若病势微者，但见潮热、谵语、不大便之证，而无前神昏等剧者，宜以大承气汤下之。若一服利，即止后服，盖恐其过也。
　　【按】
　　循衣摸床，危恶之候也。一以阴气未竭为可治，如太阳中风，火劫变逆，捻衣摸床，小便利者生，不利者死是也。一以阳热之极为可攻，如阳明里热成实，循衣摸床，脉滑者生，涩者死是也。大抵此证，多生于汗、吐、下后，阳气大虚，精神失守。经曰：四肢者，诸阳之本也。阳虚故四肢扰乱失所倚也，以独参汤救之；汗多者，以参耆汤；厥冷者，以参附汤治之。愈者不少，不可概谓阳极阴竭也。
　　【集注】
　　喻昌曰：此条举谵语之势重者为言。而势重之中，复分二等，剧者主死，微者主生，故以大承气汤下之。
　　程知曰：娄全善治循衣摸床，每以补益得愈，亦因其脉证之不足也。刘守真每以承气治热病，法虽祖于仲景，而其辨证未能如此详悉，故开后人卤莽之端。又曰：喘则气欲上脱，微喘者邪实于内，而又不能大喘也。不识人循衣摸床，心欲绝也；动惕不安，肝欲绝也；微喘，肺欲绝也；直视，肾欲绝也。内经所谓三阴三阳，五藏六府皆受病，荣卫不行，藏府不通，故脉涩者死也。
　　汪琥曰：日晡所发潮热者，腑实燥甚，故当其经气旺时发潮热也。独语者，即谵语也。病人自言为谵，独语如见鬼状，乃阳明腑实而妄见妄闻，剧者甚也。成注云：热甚昏冒正气，故不识人。循衣摸床者，阳热偏胜而躁动于手也。惕而不安者，胃热冲膈，心神为之不宁也。又胃热甚而气上逆则喘，直视则邪干藏矣。故其生死之机，须于脉候决之。
　　清柯琴《伤寒来苏集》
　　坏病有微、剧之分。微者是邪气实，当以下解。若一服利，止后服，只攻其实，无乘其虚也。剧者，邪正交争，当以脉断其虚实。弦者是邪气实，不失为下证，故生；涩者是正气虚，不可更下，故死。如有所见独语，与郑声谵语不同。潮热不恶寒，不大便，是可下证。目直视不识人循衣摸床等证，是日晡发热时事，不发时自安，故勿竟断为死证。还将脉推之，凡谵语脉短者死。涩者短也，短则气病；弦者长也，长则气治。凡直视、谵语、喘满者死。此微喘而不满，只是气之不承，非气之不治耳。
　　清黄元御《伤寒悬解》
　　烦躁之极，则循衣摸床。木燥风生，则惕而不安。气阻肺热，则微喘。血枯系结，则直视。弦则木气犹存，故生。涩则营血已槁，故死。
　　清曹颖甫《伤寒发微》
　　发端但言伤寒，以太阳病恶寒无汗言之也。伤寒将传阳明，则上湿而下燥，是故寒湿壅成痰涎，胸中痞硬，气冲咽喉而不得息，则有瓜蒂赤小豆散以吐之。内实者，调胃承气汤以下之（此条言太阳正病，凡大柴胡、桃核承气、泻心、陷胸诸汤皆不在此例）。
　　而太阳病依然不解，不大便五六日，上至十余日，则业经二候。日晡所发潮热，不恶寒，病状已转阳明。加以独语如见鬼状，其为谵语无疑，俗所称热病似祟也。但病有微甚，轻则谵语，剧则发狂，即不见狂，而热邪暴张，充塞脑部，蒙蔽清窍，一发即不识人。心气恍惚，则循衣摸床，惕而不安。阳热上逼于肺，则为微喘，上逼于脑则为直视。但直视有二，一为枯燥之直视，譬之卉木枝条，荣茂则柔，一经枯槁则挺而不屈。一为暴压之直视，譬之草上青虫，任其游行，则曲折蜿蜒，执其一端则一端不能屈矣。目系为脑部神经之一，脉之所属，固当按脉以决死生。弦与紧相类，以有所逼迫而营气外出之象，如衄家发汗，脉紧急，直视不能眴，可证也。阳气暴菀于上，脉中血液随阳而上菀，则内脏阴液尚存。一经去其胃实，便当引阳气下行，血之菀于上者，亦且随之而降，故脉弦者生，润泽为滑，枯燥为濇，濇为里虚。本篇谵语潮热，脉滑而疾，服小承气汤。明日不大便，脉反微濇，为难治，可证也。内藏阴液已竭，则暴出之热邪，循阳络上迫于脑者，为厥阳独行，而目系之不转为槁燥，此时虽欲下之，譬之枯港行舟，风帆虽利，其如不动何哉！故脉濇者死。设不大便十余日，但见潮热谵语，而无不识人，循衣摸床诸危证，则内实显然，阴液无损，直可决为大承气汤一下即愈之证，不必更尽三剂，此非慎于药，良由病轻故耳。
　　刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》
　　这一条里说明两个问题，一个就是应当下而不下，使病情恶化，燥热不解就要伤阴；另一个问题是伤阴以后的预后问题，预后有好有坏。上边说用大承气汤要观察，泻下不要操之过急，但到了可下的时候还得下，如果不下，后患无穷。
　　伤寒，病是从伤寒来的，或者经过吐，或者经过泻下以后，伤了胃中的津液，这病还没解除就到了阳明，出现燥热就不大便五六日，五六天往上又数到十余日。为什么它总在阳明？因为阳明者土也，万物所归，无所复传。到了阳明，成了燥屎，所以这个时间比较长。
　　日晡所发潮热，一到下午就发潮热，出现阳明典型的热型。不恶寒，表已经解了。独语如见鬼状，神昏谵语，独语是自己说，不是跟人说话。如见鬼状就是说胡话。病很重，神昏谵语，十多天大便不下来，日晡所发潮热，这时候用大承气汤是恰到好处。如果不泻下，那原因很多了，也许是病家没找医生看病；也许是找了医生，医生没敢用大承气汤泻下。因此，燥热凝结就更深了。所以若剧者，病加重了，剧就是加重了，发则不识人，凡是一种病它的一天都有轻和重的比较，不论什么病，在一天之内，都会一个时候轻，一个时候重，重的时候就叫发。阳明病是日晡所潮热，越到下午的时候，热越高，所以发则不识人往往是在下午的时候发作，不识人了，神昏谵语加剧了。以前是妄语、妄见，现在连人都不认识了，神识、精神糊涂了。
　　循衣摸床，就是无意识的躁动，身体躁动；惕而不安，精神不稳，一惊一乍的。这个惕既可以当动字讲，精神不稳，一动；也有当惊字讲，惊惕，就像害怕。一阵一阵的，惕而不安，这是精神方面的，前面的循衣摸床是身体方面的，所以身体和精神都不安稳了。烦躁要是到了循衣摸床的地步，这是最严重了。惕而不安，比一般的心烦重，所以加个惕字，是言其甚。这些描绘是说病重了，重到什么程度？神昏，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，这都是以上所没有。
　　这样的病重，是阳明燥热的邪气重，重的燥热之邪必然要伤人的正气。燥热伤人的正气，主要针对阴分，寒邪伤阳，燥热伤阴，所以下边是微喘直视，中焦胃燥，下涸肝肾之阴，肝肾之阴不能上注于瞳子，肝开窍与目，肾之精是上注于瞳仁，所以这个人就直视。直视就是目光直，眼球不会转动了。微喘，中焦胃燥，往下能涸肝肾之阴，往上能伤肺阴，肺阴受伤，肺的清肃之令就不行，所以就喘。上一条讲直视，谵语，喘闷者死，下利者亦死，这个病有谵语，也有直视，也有喘，但是这个喘是微喘，上一条讲那个喘厉害，是暴喘，对比有轻重之别。虽然都是胃的燥热伤了肺阴，从程度来看，和前者比是轻的，但是这个问题依然很严重，微喘、直视、谵语，肝肾之阴、肺阴、心阴，再加上中焦的脾胃之阴，五脏之阴都有一些涸竭。脉弦者生，涩者死，如果脉还见弦，弦是阴脉，大浮数动滑者，阳也，沉涩弱弦微者，阴也，弦脉端直以长，脉搏还比较长，说明阴气还没有尽亡，这个病还可救，谓之生。这时候要赶快泻下燥热以存阴，用大承气汤还可以救活。涩者，涩就是涩脉细而迟，往来难，是血液津液难以为继，阴液已经干涸了。这样的预后就不良，他就死。这是从脉象上来衡量预后问题，脉弦者生，脉涩者死。
　　微者但发热谵语者，大承气汤主之，这个就是总结了，说是阳明病要是在轻的时候，是潮热、谵语，不大便十几天、六七天，应该用大承气汤泻下。若一服利，止后服，吃了大承气汤，已经下利，燥屎排泄出去了，就不要多吃了，为什么？大承气汤是泻下存阴的，也是恰好而止。如果把燥热都泄泻出来了还给他泻，再泻就伤胃气。大承气汤是峻下之法，就怕过头，一过头就不好。病好了，就止后服，就不再要吃了。凡是瓜蒂散、承气汤、大陷胸汤这些峻烈之药，都是这样一个精神，中病即止，不能够再吃。
　　胡希恕《胡希恕讲伤寒论》
　　太阳伤寒依法当发汗，若吐若下这个都是误治，一方面丧失津液，再者虚其里，造成外邪陷于里，就发生阳明病。不大便已五六天了，上至十余日，一直到十余日也不大便。日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状，这阳明病里实热很甚，发谵语了。
　　若剧者，发则不识人，如果病严重的呢，不省人事，认不得人了。循衣摸床，这循衣摸床也是病重的表现了，这一般的老太太都知道。惕而不安，无故惊恐而不安宁。微喘直视，我们前头说了，直视谵语，喘满者死，这里它没到喘满的时候，只是微喘，可是这病也就相当严重了。直视而微喘，这是气欲上脱而未脱，所以说没到死的时候。
　　那么这个时候就看脉吧，脉弦者生，弦是有余的脉，弦与弱是相对的，脉弦说明这个身体还有抵抗力，还不是一个虚到家，还可以用大承气汤背水一战。脉涩者死，涩者，这是虚到极点了，血液虚极之下，那人不能任药了，大承气汤下去就死。不吃大承气汤是非死不可，可不吃也死，就是治也死，不治也死，它不胜药了，大承气汤下去，人虚到这个份上，它对这个药不任，就是不胜这个药。你要不是吃大承气汤呢，它这个病去不了，所以这个里边非死不可。
　　这个微者是对若剧者说的，就是病情比较轻微的，这是回头接独语如见鬼状以前这一节说的。但发热谵语者，只是发热谵语呀，轻微的话，只是像上边说的这个日晡所发潮热，不恶寒，如见鬼状的这种谵语，这不要紧，那就用大承气汤下了就可以好了。
　　那么这一段的意思就是我方才所说的这个，因为这个该攻你得攻。所以当大夫啊，又要细心、慎重，又要放胆子，该攻你得攻。要是到这个时候了，这个病人到循衣摸床，惕而不安，微喘直视，到这么一个份上就是纯给耽误了。这个耽误也未必是一个大夫耽误的，你像现在有很多这种情况呀，现在我讲这个遇到这种热病啊，咱们十有八九认为，一见到热就是阴虚，就给六味地黄丸滋阴清热，这东西坑人呀。再有这个发热谵语就上来了，顶大了一看谵语了，这是扰乱神明了，这又是局方至宝丹了、安宫牛黄丸又来了，这是看家本领，过去就没招儿了。其实这个它是内实，这些个东西都不行啊，在这个时候都属于害人，我说这个话也许过激一点，但是我是的确看到这么误人的。
　　它这段书啊，主要就是要你不要延误到这个程度上，但是这个也有误诒的，这个误治是最厉害的，因为本来这个阳明病就伤人津液，要由于误吐误下，根本在治疗上就更人伤津液，而且又把外邪引到里头，而发生阳明病，它来了势头就是重的。所以这个地方呀，我认为它这几大段都是给大夫看的。这么样地大夫治坏人的是很不少了。
　　这个大承气汤每付药都这样的，如果一服利，就止后服，这个峻攻的药没有连续攻的。古人也讲这个：服微而愈嘛！只是你这个药用的恰当，那也不会不好地。总之这个药也没有连续用的。
　　子恒试注
　　患太阳伤寒，误用吐法、下法治疗，病情未缓解，五六天未解大便。这种情况持续十余日后，出现日晡所时潮热，不再恶寒，说明太阳病已传入阳明。病人自言自语，如同见到鬼怪一样，是阳明热实扰乱心神，导致神志异常。如果未得到有效治疗，病情加重，发作时不能识人，手不自主的抚摸衣被或床缘，惶惶不安，微喘伴眼睛直视（互参第210条），说明心、肺、肝、肾阴均被阳明燥热所伤，内耗待尽。此时切脉如果脉弦，弦脉虽主津液损伤，但正气尚存，还能用大承气汤急下存阴，预后尚佳。若是脉涩，是气血俱竭，已无力承受攻下之药，所以预后较差。如果病情轻微，仅仅是发潮热伴有谵语，可以选择大承气汤。如果服一剂，大便通利就停服。
　　【条文互参】
　　：夫实则谵语，虚则郑声。郑声者，重语也。直视谵语，喘满者死，下利者亦死。
　　继承和发扬中医，是我们的责任！
　　版权说明
　　版权说明：本文部分内容摘自《刘渡舟伤寒论讲稿》，作者刘渡舟；《胡希恕讲伤寒论》，讲述胡希恕。转载旨在传播中医文化知识，版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系协商。文中《子恒试注》部分为原创内容，转载请说明出处。
　　前文提要
　　第191条：阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。
　　第192条：阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状，奄然发狂，濈然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈。
　　第193条：阳明病欲解时，从申至戌上。
　　第194条：阳明病，不能食，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其热必哕。
　　第195条：阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷瘅。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。
　　第196条：阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。
　　第197条：阳明病，反无汗，而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛。若不咳不呕，手足不厥者，头不痛。
　　第198条：阳明病，但头眩，不恶寒，故能食而咳，其人咽必痛。若不咳者，咽不痛。
　　第199条：阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄。
　　第200条：阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄。
　　第201条：阳明病，脉浮而紧者，必潮热发作有时。但浮者，必盗汗出。
　　第202条：阳明病，口燥，但欲漱水不欲咽者，此必衄。
　　第203条：阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。
　　第204条：伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。
　　第205条：阳明病，心下硬满者，不可攻之。攻之，利遂不止者死，利止者愈。
　　第206条：阳明病，面合色赤，不可攻之。必发热，色黄者，小便不利也。
　　第207条：阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。
　　第208条：阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。
　　第209条：阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也，欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转失气者，慎不可攻也。
　　第210条：夫实则谵语，虚则郑声。郑声者，重语也。直视谵语，喘满者死，下利者亦死。
　　第211条：发汗多，若重发汗者，亡其阳。谵语，脉短者死，脉自和者不死。
　　自我测验
　　第212条：伤寒，若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。
　　复制可见