经方名家荟萃之大青龙汤

　　方剂
　　大青龙汤方
　　麻黄六两（去节）桂枝二两（去皮）甘草二两（炙）杏仁四十枚（去皮尖）生姜三两（切）大枣十枚（擘）石膏如鸡子大（碎）
　　上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗。汗出多者，温粉粉之。一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳，遂虚，恶风、烦躁、不得眠也。
　　条文
　　太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。
　　伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。
　　病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。
　　医案
　　（许叔微医案）
　　治何保义，在行军中得伤寒，脉浮涩而紧。许日：若头痛，发热，恶风，无汗，则麻黄汤症也，烦躁，则大青龙汤症也。何曰：今烦躁甚。投以大青龙汤，三服汗解。
　　麻黄9克、桂枝3克、炙甘草3克、杏仁12克、生姜9克、大枣6克、生石膏12克。
　　寥笙注：本案为麻黄汤症之变证治法。患者在行军中得伤寒，脉浮紧，恶风，无汗，为麻黄症，又加烦躁甚，其为大青龙症无疑。昔人对桂枝症、麻黄症、大青龙症，有三纲鼎立之说，谓桂枝症为风伤卫，麻黄症为寒伤营，大青龙症为风寒两伤营卫。夫既有伤风伤营之分，又有营卫两伤之混，使人无下手处矣。自此说出，大青龙症变成漆黑一团，不可究洁，长期争论不休，迄无明确之论。桂枝症固然是风伤卫，但与营气并不是毫不相涉。《伤寒论》说：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，桂枝汤主之”。桂枝汤用白芍益阴和里，固在内之营阴，桂枝温通卫阳，解肌发汗，去在表之风邪，如病与营分无关，桂枝汤中即无须用白芍。麻黄汤症为寒伤营，但卫分也同时受病，卫阳被郁，腠理闭塞，肺气上逆而作喘，表闭无汗，卫阳不伸，不能御寒，故恶风寒。麻黄汤用麻黄为君，入肺走皮，开毛窍，逐风寒，宣肺定喘，佐杏仁以利肺气，正所以散卫分之邪。大青龙汤症，较麻黄汤症更重，既有风寒之邪外袭于表，又有阳热之邪闭郁于里，不能外越，故突出烦躁一症。烦者，太阳之气内郁胸中也，躁者，太阳之气外拢四肢也。故大青龙汤症之辨证要点，在于无汗而烦躁。中风、伤寒两词，仲景往往互用，《伤寒论》说：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”“伤寒不大便六七日，头痛，有热者，与承气汤。其人小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗，宜桂枝汤。”前条冠以太阳中风，一本条以伤寒冠首，第35条麻黄汤症，只冠太阳病，头痛，发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘，未明言伤寒或中风，故中风，伤寒两词多互用，并未凿分。至于大青龙汤症，《伤寒论》说：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”“伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴症者，大青龙汤发之”。此两条一说中风，一说伤寒，合观之，是后世主张大青龙汤症为风寒两伤营卫的根据。但问题在于何以风伤卫脉反浮紧？寒伤营脉反浮缓？又令人难以置信。其实风也，寒也，都是外在条件，它是病的诱因，疾病的发生，是人体正气之虚，外邪乘虚而入，外因必须通过内因而起作用。疾病的发生和发展，是人体正气与邪气作斗争或胜或负的表现，同一风寒伤人，因人的体质不同，正气的强弱各殊，所表现的症状也千差万别。因此，伤寒中风为病，不要在风寒名词上凿分，重在症状上细辨，有诸内，必形诸外，这是治病求本的关键所在。大青龙汤症，为麻黄汤症之变症，而且较重，因其人表实，不易外感，一旦外感，较之虚人利害，卫气闭郁，不能泄于外，而反以实阳气，阳气既实，又表闭不通，闭热于里，故不汗出而烦躁。烦躁是热伤其气，无津不能作汗，故发热恶寒，身疼不解，特加石膏的味辛性寒，以清热生津，除烦安嵘；然其性沉寒，恐内热顿除，表寒不解，变为寒中，故重用麻黄以发表，甘草以和中，更用姜枣以调和营卫，一汗而表里俱解，风热两除，此大青龙汤清内攘外之功，所以佐麻桂二方之不及，其立方之旨，因烦躁而独加石膏，此大青龙症之点睛也。因龙能兴云致雨，喻本方发汗之峻，故名大青龙。许氏精于治伤寒，胸有成竹，凡遇伤寒证，无不一眼觑破，所以断之说：若头痛，发热，恶风，无汗，则麻黄汤症也，烦躁，则大青龙汤症也。投以大青龙汤，三服汗出而愈。脉证相符，辨证果断，方与症对，不用加减，故服之有立竿见影之效。
　　（胡希恕医案）
　　张某，女，51岁。
　　初诊日期1964年9月25日：近几天因搬家劳累感疲乏无力，昨晚又感发热、恶寒，经急诊拍片诊为右上肺大叶性肺炎，因青霉素过敏而求中医治疗。今日仍身热、身痛、无汗、恶寒、口干、心烦、胸闷，时咳而胸痛，舌苔白根腻，脉浮紧。胡老辨证太阳阳明合病，与大青龙汤：
　　麻黄六钱桂枝二钱杏仁三钱生姜三钱大枣四枚炙甘草二钱生石膏三两
　　结果：上药服一煎，汗出热退，尚余咳嗽，吐黄白痰，据证与半夏厚朴汤加减，调理一周而愈。〔半夏厚朴汤日三夜一服，咽喉不利，胸腹满闷〕
　　刘某，女性，32岁，病历号100382。
　　1965年3月15日初诊。五年来浮肿，时常低烧，经检查诊为“慢性肾盂肾炎”、“胆道感染”。近症：面目四肢皆肿，小便频而量少色黄，大便时干，干则浮肿甚。低烧时则恶寒、腹胀、右胁痛、头晕心烦。尿常规检查：蛋白（）、脓球（）、红血球（）、上皮细胞（）。脉浮微数。此属水气外郁肌肤，治以发汗以行水，与大青龙汤加味：
　　麻黄18克桂枝10克生姜10克大枣4枚杏仁6克炙甘草6克生石膏45克苍术12克
　　结果：上药服30余剂，头晕心烦减，面目浮肿减，午后仍低热，下肢浮肿仍明显，继加减服用，或间服柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散。
　　1965年11月7日复诊，右胁痛减，腹胀、头晕、心烦已，下肢浮肿轻微体温正常，尿常规检查：蛋白（），脓球（），白血球（0～1），红血球（1～3）上皮细胞（）。
　　陈某，男，44岁，病案号97771。
　　初诊日期1965年3月25日：经常头痛发作已5年，与气候变化及情绪和休息不好有关，西医诊断为“神经性头痛”。近一周来午后头痛明显，并感头沉如箍，以前额及后头明显，颈背发紧或酸痛，咽干思饮，晚上睡觉时感鼻塞，眠多梦，舌苔白根腻，脉沉弦细，左寸浮。此属太阳阳明合病，为大青龙汤加苍术方证：
　　麻黄五钱桂枝二钱生姜三钱大枣四枚炙甘草二钱杏仁二钱桔梗三钱苍术六钱生石膏一两半
　　结果：上药服三剂，头痛头沉减，晚上鼻塞轻，上方加生苡仁五钱继服六剂，诸症渐轻，前方继服约一月，头痛已不明显。
　　（张锡纯医案）
　　曾治一入冬日得伤寒证，胸中异常烦躁。医者不识大青龙证，竞投以麻黄汤。服后分毫无汗，胸中烦躁益甚，自觉屋隘莫能容。诊其脉洪滑而浮，治以大青龙汤加天花粉24克。服后5分钟，周身汗出如洗，病若失。（《医学衷中参西录》1957：143）
　　按语：大青龙证与麻黄证表实虽同，而烦躁一证为麻黄证所不备也，此内有郁热之象，治宜解表同时兼清其里。麻黄汤有发汗之用而无清里之功，用之不惟不切病情，反增内热，故烦躁益甚，当以大青龙汤发表清里，待龙腾雨降，郁热顿除，则烦躁自解。
　　（余瀛鳖医案）
　　邓某，男。身体素壮，时值夏今酷热，晚间当门而卧，迎风纳凉，午夜梦酣，渐转凉爽，夜深觉寒而醒，入室裹毯再寝。俄尔寒热大作，热多寒少，头痛如劈，百节如被杖，壮热无汗，渐至烦躁不安，目赤，口干，气急而喘。脉洪大而浮紧。此夏气伤寒已化烦躁之大青龙证，为书大青龙方治之。
　　生麻黄12克川桂枝12克，生石膏120克甘草9克，生姜9克，鲜竹叶15克。
　　服昨方，汗出甚畅，湿及衣被。约半小时，渐渐汗少，高热已退，诸症爽然若失。又为处一清理余邪之方，兼通大便，其病果毹。（江苏中医1959；（5：16）
　　按语：身体素壮，感寒无汗，热无宣泄之路，渐至烦躁目赤，口干气喘。此外寒内热，不汗出而烦躁证备，投大青龙汤果中。
　　（翟冷仙医案）
　　庄某，女，8岁，1965年3月7日初诊。昨夜突然发热畏寒，头痛项强，喷射性呕吐，吐出宿食、痰涎，周身出现紫色淤斑，神志时清时昧。体温4011，血检：白血球28，700，中性93，淋巴7；脑脊液检查：浑浊，乳白色，白血球1，200立方毫米，中性96，淋巴4，糖10毫克以下，蛋白（十十十）。初步印象：流行性脑脊髓膜炎。其家属要求中药治疗。刻诊：上证依然，无汗心烦，口渴欲饮，咽喉红痛，肢冷，舌赤，苔薄白、脉浮缓。证属太阳少阴两感，拟大青龙汤加附子。处方：
　　麻黄（去节，先煎，去上沫）9克，桂枝9克，炙甘草9克，光杏仁9克，生石膏45克，熟附片6克，红枣6枚，生姜3片，水煎，每隔2小时服1次。
　　服2帖，头痛项强、发热恶寒等症减退，肢冷转温，呕吐亦比，体温降至394，但紫斑末消。血检：白血球15，100，中性88，淋巴12X。原方加石膏30克。再服2帖，诸症基本消退，但头仍有阵发性轻度疼痛，原方再服1帖，诸症消失，神情活泼。（上海中医药杂志1966；（3）：98）
　　按语：发热、恶寒、无汗、头项强痛、苔白、脉浮，风寒表实之象；心烦、口渴、咽痛、紫斑、舌红，内有郁热之征。与大青龙汤解表清里，正中其鸽，是获佳效。
　　（刘渡舟医案）
　　某女，32岁。患两手臂肿胀，沉重疼痛，难于抬举。经过询问得知，冬天用冷水洗衣物后，自觉寒气刺骨，从此便发现手臂肿痛，沉重酸楚无力，诊脉时颇觉费力。但其人形体盛壮，脉来浮弦，舌质红绎，苔白。此乃水寒之邪郁遏阳气，以致津液不得流畅，形成气滞水凝的“溢饮”证。虽然经过多次治疗，但始终没有用发汗之法，所以缠绵而不愈。处方：
　　麻黄10克，桂枝6克，生石膏6克，杏仁10克，生姜10克，大枣I0枚，甘草6克。
　　服药1剂，得汗出而解。（《经方临证指南》l993：25）
　　按语：溢饮是水饮病的种表现形式，临床以身体疼痛沉重，其形如肿为特点。大青龙汤治溢饮，为《金厦要略》所载，但也有人认为《伤寒论》第39条大青龙汤证也属于溢饮的范畴，乃寒邪留着于四肢肌肤之间，郁闭卫阳，使气机不行，津液凝涩所致。用大青龙汤发越阳郁，俾汗出阳气通利，津液流畅则愈。
　　（蒋元茂医案）
　　曾某，女，4l岁。经期不定已近一稳，每月二三次不等，时多时少，多则盈盆迭碗，势若堤崩，少则点滴如漏。面色苍白无华，饮食无味，心悸疲乏，时而烦甚，恶寒发热无汗，脉浮紧，有关脉数，舌淡尖赤，舌苔薄白。据其脉证，疏大青龙场原方一剂，嘱密切观察其变。
　　隔日复诊云：温服头煎药，1小时许，周身汗出而顿爽。次日二煎温覆则无汗。现寒热已除，血亦得止。惟疲乏心悸依旧，随处归脾汤善后。半年后因他病来诊，云体虚已复八九、崩漏末作。（四川中医19833（3：36）
　　按语；一然而论，“夺血者无汗，夺汗者无血”（《灵枢营卫生会篇》），“亡血家不可发汗”（87条），“衄家不可发汗”（86条）。但在临证时，亦须知常达变。本案虽崩漏日久，但正气尚支，其证确具外寒内热，无汗而烦躁之大青龙证，有是证便用是方，果敢不疑，方可取效。况仲景也有血证用汗法之例，如《伤寒论》55条“伤寒脉浮紧，不发汗因致衄者，麻黄汤主之”。《灵枢热病》篇更有“汗不出，呕下血者死”、“咳而血，汗不出，出不至足者死”的明训。所以病因不同，治法有异，并无绝对之禁忌，要在辨证求因，审因论治。然运用本方，应抓住外寒内热之待征，且正气可支者，否则，亦不可孟浪轻投。
　　（中神琴溪医案）
　　一妇人，产后浮肿，腹部胀满，大小便不利，饮食不进。其夫医也，躬亲疗之，不效。年许，病愈进，短气微喘，时与桃花加芒硝汤无效。于是请救于师，师往诊之，脉浮滑。按其腹，水声漉漉然。谓其主人曰：子之术当也，然病犹未知时，则当更求他法，夫当下而不下，即当更吐之、和之；不当，即当发之，所谓开南窗而北窗自通。又张机所谓与大承气汤不愈者，瓜蒂散主之之类也。主人曰：善。因与大青龙场，温覆之，其夜大发热，汗出如流。翌日，又与之如初，三四日后，小便通利，日数行。五六日间，腹满如忘。与前方百余帖，复原。（《皇汉医学》1956：209）
　　按语：本案叙证不全，除肿满、二便不利、脉浮滑外，当有内热烦燥，舌红之证。否则，产后习；可轻施本方也。
　　〔补述〕宋道援老先生运用大青龙汤失案析。
　　1929年春假，随族人同居由沪至屏风山。有雷某之子，年20岁，患病甚重。其父代诉：“初因劳作往返，抵家热甚，遂用井水淋浴，拂晓即发寒热。年事方壮，不以为意，二天犹不退，虽经治仍日甚一日。”是时，其妻携扶出室，为之易衣，但病人云冷甚，坚拒去被，语声高亢，欲饮冷茶。又见患者虽委顿，但面色缘缘正赤，目光炯炯有神，唇局燥焦破裂，上有血迹。问：“衄乎？”其妻答：“齿鼻均有血，前天才开始，量并不多”。试令张口，腥热之气喷人，服间亦有血迹，舌质色红，苔灰白干燥。脉浮数，一息六至以上。按其胸腹，皮肤干燥，抚之热如炙，腹柔软遍寻无痛处，脾可触及。小搜赤热六天来大便共两次，色黄不黑。腹诊之顷，时时路缩，口亦为凛。问：“曾出过汗否”？曰：“病至今日，从未出汗，故乘热给药，希能出些汗把热退去，但吃药后只觉烦热难过，汗则丝毫没有”。余始以为大青龙汤证。然患者有衄之一症，是否血热？继思之：舌质不绝，神识不昏，末见斑疹，加以大渴喜冷饮，显然邪尚在气而末入血。既末入血，则致助之由，仍系《伤寒论》所谓“剧者必顺”者“阳气重”。乃书案云：
　　热为寒困，欲透末由，愈郁愈炽，阳气重故助。大渴引饮喜冷，神清舌不绛，未涉营血分，犹可辛温透汗。盖表之严寒不解，里之炽热不除也，然气热已经弥漫，焦头烂额堪虞，势非略参辛凉不可。大青龙汤主之：麻黄六钱，桂枝二钱，生石膏八钱，杏仁五钱，甘草二钱。一剂。
　　书毕，觉病情虽延一周，但正年壮，病机与方药无间，其效可必。乃嘱其父曰：“服后能得汗，则热亦可随之而退”。此时舟人催行，遂匆匆告别。不日束装返沪，亦未及过问其后果。
　　抵校，将所录脉案就教于陆师渊雷，讵料陆师阅后谓：“病因大青龙汤证，但所用者，究系何方？从药量比例，或可云仿之大青龙，但所列药物则非，称之为麻杏甘石加桂枝，亦可称之为麻黄汤加石膏，诚非驴非马汤”。余谓；“姜枣在本方非属必要，故舍而未用”。师对此语，大不为然，曰：“仲景方不特药量之比严谨之至，即一药之取舍，效若天渊，《伤寒论》中此类例证，不胜枚举”。当时虽唯唯，然内心实不折服。遂又质之章师次公，并告以己意。章先生云：“陆君之言诚然！余所欲知者，乃药后以何方继”？对曰：“末也”。章师曰：“对如此重病，投如此峻剂，而不预谋善后，安危难料，非万全策”。陡闻此教顿觉冷水灌顶，虽欲亟知其果而不能。
　　暑假再返，遂惜造雷家。其父云：“服药一煎，不久即出汗很多，怕冷怕热，口渴难过，病好了一大半，深夜服二煎，但汗不如白天之多，不过热未退清。家人以药虽贱却验，又赎一剂。服后，汗较昨天更多，且一直不止，热虽迟清，但怕冷更甚，继而四肢亦冷，浑身如冰，四肢抽筋，依次神识昏迷，话也不能说，如此一昼夜，延至深夜而亡”。含泪烯嘘，惨不忍闻，余虽心为之碎，实无言可慰。
　　想此病之方，蒙章陆两师鉴定，再征以第一煎服后的表现，大青龙本系的对之方，可予肯定。但方证的对，而仍不免于死，非方药所杀，实用方者杀之也：病重如斯，方峻如斯，安危难料而余末亲自观察，一书了之。麻黄能使人汗，多汗亡阳，今量达六钱，并伴桂枝，能不防其大汗乎？况《伤寒论》汤后服法下，明明有“若复服汗出亡阳”之戒。而余视此文若不见，未预告汗后再服之害，致使汗后一服再服，大汗亡阳而毙。况本方即不再服，药重如此，也大有亡阳可能，故当预告服后诸情及抢救方药。当时若预拟四逆辈授之，以备不虞，则即肢冷脉绝也或可有救。而余计不出此，铸成大错，实由我之蒙昧所致矣。
　　【名家论述】
　　（李冠杰讲述）
　　大青龙汤的病理要素也非常简单，就是有里热有表实。同时呢，体表停饮比较重，这也能治。他得具备表实和里热，如果没有表实里热，你去祛体表的水，如果有里寒的话，那得把人吃坏了，记住这个事。临床当中，我碰见过这样的病人，就是在半个多小时的样子，半个多小时以前，他觉得只是觉得有点冷，一会比一会冷，到最后冷的夏天得盖上两床被子，直打哆嗦。我再给他量量体温，体温到了40多度了。大青龙汤，容易出现这样的症状。不能说这样的病人一定要用大青龙汤，你得具备大青龙汤这样的基本要素，如果没有的话，就得考虑别的事儿，因为这是个急病，而且闹得很凶。这是大青龙汤。