四川一老师输液时身亡门诊患者该不该输液？

　　据澎湃新闻报道，2023年5月22日，有用户发帖称，四川某地一名中学老师输液时身亡。5月24日，涉事诊所工作人员回应，已报警。同日，区卫健局工作人员表示，正调查。
　　拙作《住院患者该不该输液治疗？国家卫生健康委这么强调。。。。。。》发表之后，很多网友问到了门诊输液以及二级以下的医院特别是乡镇卫生院、社区门诊该不该输液的问题。
　　国家卫生健康委员会办公厅发布的《2023年国家医疗质量安全改进目标》，将指标降低住院患者静脉输液使用率调整为提高住院患者静脉输液规范使用率，住院患者在临床治疗时应该严格按照疾病循证指南、诊疗规范、专家共识等诊疗标准正确、规范使用静脉输液，鼓励规范使用输液，同时还要减少不规范静脉输液使用，而不是像2020年、2021年、2022年那样单单以降低住院患者静脉输液使用率为目标。〔1〕
　　门诊患者该不该输液呢？能吃药不打针，能打针不输液是世界卫生组织的用药原则。很多疾病都不需要输液，口服药物37天可以达到同样的治疗效果，安全、有效、经济、方便。门诊上不符合住院条件，但根据病情尚需急诊观察的患者，可留急诊观察室进行观察，原则上急诊患者留观时间不超过72小时，危重病人应立即收住院治疗。输液存在较大风险，输液后大部分药液都要经过肝脏代谢、肾脏排泄，不必要的或过量的输液会增加了肝脏、肾脏负担，降低人体免疫力。静脉滴注的输液反应包括发热、肺水肿、静脉炎、空气栓塞等。如果输液速度过快，促使循环血容量快速增加，心脏负担过重。静脉输液是公认的最危险的给药方式，国家已明确出台对门诊输液的限制性措施，直至全面取消。很多医院除了儿科门诊和急诊以及门诊静脉全麻外，已全面停止门诊静脉输液。
　　建立无需静脉输液的
　　病种清单与技术规范
　　中南大学湘雅医院受中国医院协会委托，牵头组织编写《中国医院质量安全管理：输液安全》团体标准〔2〕。该标准围绕输液前、中、后各环节的关键要素制定，并明确了评价细则。
　　按照团体标准指导原则，医院将病种和技术规范作为基本管理单元，形成以临床为中心的标准化管理，进一步加大了诊疗过程监管力度，有效规范了临床诊疗行为，持续提升了静脉用药质量与安全。
　　一方面，依据病情严重程度，考虑患者是否存在吞咽困难、严重吸收障碍以及药物是否有口服剂型、局部治疗是否有效、药物能否在组织达到有效治疗浓度等因素，制定了无需静脉输液的病种清单，涵盖内科25个病种、外科14个病种、眼科2个病种、耳鼻咽喉4个病种、妇科7个病种、儿科4个病种，共计26个病种〔3〕。
　　另一方面，建立了临床合理使用技术规范，涵盖神经血管保护类药物、溶媒、电解质、肠外营养支持治疗以及质子泵抑制剂、抗菌药物等14类重点监控药物，从适应证、疗程、重点注意事项3个方面明确合理使用的标准。
　　门诊不需要输液治疗的
　　53种常见病、多发病〔4〕
　　内科
　　上呼吸道感染：普通感冒、病毒性咽喉炎（高热患者除外）；
　　急性气管支气管炎，体温38以下；
　　支气管扩张无急性炎症者；
　　支气管哮喘处于慢性持续期和缓解期；
　　肺结核（播散型肺结核除外）；
　　间质性肺疾病无明显呼吸宭迫；
　　慢性阻塞性肺疾病缓解期；
　　无并发症的水痘、流行性腮腺炎、风疹；
　　高血压亚急症；
　　慢性浅表性胃炎；
　　无水、电解质紊乱的非感染性腹泻；
　　单纯幽门螺旋杆菌感染；
　　轻度结肠炎；
　　无并发症的消化性溃疡；
　　具有明确病因的轻度肝功能损害；
　　多次就诊未发现器质性病变考虑功能性胃肠病；
　　急性膀胱炎；
　　无合并症的自发性气胸；
　　单纯的房早、室早；
　　无急性并发症的内分泌代谢性疾病；
　　无特殊并发症的、阿尔茨海默病（老年痴呆）、面肌痉挛、运动神经元疾病、多发性抽动症、睡眠障碍、焦虑、抑郁症、偏头痛；
　　癫痫（癫痫持续状态、癫痫频繁发作除外）；
　　无特殊并发症的脑血管疾病的一、二级预防（脑血管疾病的非急性期）；
　　无特殊并发症的肾性贫血、肾病综合征、慢性肾小球肾炎、蛋白尿。
　　外科
　　体表肿块切除术后；
　　轻症体表感染（无发热，血象正常）；
　　轻度软组织挫伤；
　　小型体表清创术后；
　　浅静脉炎；
　　老年性骨关节炎；
　　非急性期腰椎间盘突出症和椎管狭窄症；
　　闭合性非手术治疗的四肢骨折；
　　慢性劳损性疾病；
　　慢性膀胱炎；
　　慢性前列腺炎；
　　前列腺增生；
　　无合并症的肾结石；
　　精囊炎；
　　急性鼻炎、各类慢性鼻鼻窦炎、过敏性鼻炎、急性鼻窦炎无并发症者；
　　急性单纯性咽炎、慢性咽炎、急性单纯性扁桃体炎；
　　急性喉炎（重症除外）、慢性喉炎；
　　急慢性外耳道炎、急慢性中耳炎无并发症者、外耳道湿疹、鼓膜炎。
　　妇科
　　慢性盆腔炎；
　　慢性子宫颈炎；
　　无症状的子宫肌瘤；
　　前庭大腺囊肿；
　　阴道炎、外阴炎；
　　原发性痛经；
　　不合并贫血月经不调（功血）。
　　儿科
　　上呼吸道感染：病程3天以内，体温38以下，精神状态好；
　　小儿腹泻病：轻度脱水可以口服补液者；
　　毛细支气管炎：轻度喘息者；
　　疱疹性咽峡炎：无发热、精神状态好，血象不高者。
　　下列情况才需要静脉输液〔5〕
　　严重的细菌感染：如化脓性扁桃体炎、中耳炎、肺炎、脑膜炎、猩红热、阑尾炎等。
　　脱水比较严重：比如孩子肠胃不舒服，腹泻和呕吐都很严重，又吃不进去东西，为了避免脱水严重，这时候需要输液。
　　哮喘发作：宝宝的哮喘发作情况比较紧急，如果不及时用药，有窒息的危险，此时可能需要立即向身体内注射一些平喘的药物。
　　比较紧急的疾病：比如喉炎，喉炎的发病比较急，需要尽快向身体内输送一些抗生素或者激素类的药物，避免情况恶化。
　　比较严重的皮肤过敏：比较严重的皮肤过敏，会让患者觉得全身奇痒，非常难受，这时候需要输液帮他立即缓解症状。
　　需要抢救的紧急状况：比如患者昏迷或者伤情比较严重已经吃不了药，在他入院时就会给他扎上输液的针头，这是给患者注射药物或者营养的通道。
　　用正确的药
　　输必要的液
　　加强药事管理促进合理用药是一个长期的、系统的工程，也是药学专业人员为之奋斗的方向。
　　坚持把药事当要事来管，围绕静脉用药合理性与安全性问题，一方面进一步支持药学服务发展，激励药师促进合理安全输液、保障患者安全的积极性和主动性，督促医务人员遵从指南，实现临床服务经济有效；此外，加强院中的疗效和不良反应监测以及院外的远程服务和健康宣教，重点关注药物不良反应、用药错误、药品损害等临床用药所致的药害事件（不良事件），为患者提供专业便捷的指导。
　　在实践过程中对知识库（诊疗指南、技术操作规范、药品说明书等）、专项治理机构（医务部、药学部、护理部、临床科室等）、数据资源（病历数据、检查检验、审方、护理等）等方面进行了整合，借助信息技术形成了整合管理的思路和模式〔6〕。
　　目前，二级以上的医疗机构门诊输液在逐步规范中，门诊输液在乡镇卫生院及社区门诊还存在较普遍的现象，也有来自患者方面的影响。
　　患者对静脉输液合理使用认识比较欠缺，对静脉输液存在许多误区，认为输液起效快，主动要求输液，尤其是老年患者要求输液冲血管。
　　对此，药师可通过多种途径，如合理用药知识进社区、网络科普等形式，加强对大众静脉输液合理应用知识宣讲。
　　参考文献
　　〔1〕如何理解2021年国家医疗质量安全改进目标的设定。健康界〔引用日期〔20230515〕。
　　〔2〕罗平，尹桃，刘韶，等。中国医院量安全管理《输液安全》团体标准的制定与实施评价〔J〕。中国卫生质量管理，2021，28（10）：2427。
　　〔3〕王栋，罗平，刘韶，等。住院患者静脉输液专项管理实践〔J〕中国卫生质量管理，2022，29（5）
　　3437。
　　〔4〕郑超，张振财，倪文琳。某院门急诊静脉输液使用情况调查及分析〔J〕铜陵职业技术学院学报，2016，7（4）：2325。
　　〔5〕2023年我国法律规定什么情况下才能静脉输液。华律〔引用日20230517〕。
　　〔6〕龚志成。先行先试打造降低输液率管理的湘雅样本〔J〕中国医院院长，2021，17（9）：27972800
　　健康界出品，未经授权禁止转载。
　　若违规转载，必追究法律责任！
　　作者程万清
　　主任药师（三级），研究方向：药事管理、新制剂研发等医院药学管理。