跟我学舌诊32临床案例2

　　我们继续讲舌诊应用的临床案例。
　　跟我学舌诊32临床案例2。wma来自1中1医00：0012：26
　　我们前面两例讲的是慢性浅表性胃炎，下面要讲的案例为慢性萎缩性胃炎。根据我国2017年发布的《慢性胃炎共识意见》，把慢性胃炎分为三种：1）萎缩性胃炎；2）非萎缩性胃炎；3）特殊类型胃炎。临床上比较常见的是前两种，其中非萎缩性胃炎的绝大部分情况就是我们上节课所说的浅表性胃炎，如果胃炎只是在这个层次，那么即属轻症。萎缩性胃炎就比第一种情况严重一些，在胃镜检查下，会发现胃黏膜颜色变淡，黏膜下血管可透见，黏膜皱襞细小甚至消失等等，其更多的表现为胃黏膜的器质性病变。
　　实际上，只要胃部疾病的病名还停留在某某胃炎，那么病变都会太过严重。从胃的器官组织结构上看，从表面向内可分为四层，分别是粘膜层、黏膜下层、肌肉层、浆膜层。胃镜进入以后，可以直观的观察这些组织结构的损伤程度：如果是健康的人，通过胃镜观察只能看到胃内表面的粘膜层，看不到其它的东西；如果是浅表性胃炎，胃镜可以观察到在胃粘膜层某一部分有充血、红肿的现象。我们可以类比一下皮肤外伤，首先伤到的是最外层皮肤或黏膜，其次病变部位很局限，且不严重。甚至很多时候，在正常人群中也会有一定的比例，存在浅表性胃炎的情况，所以，它是最轻微的胃炎。而萎缩性胃炎即指的是粘膜层出现了实质性萎缩甚至逐渐消失，虽然病变还停留在粘膜层并没有深入，但是比起浅表性胃炎来说，它的面积变大，历程更久，病变更难于恢复。接下来，随着病变部位的深入，病情也会更加深重。如果病变已经不止于粘膜层，到了黏膜下层即为糜烂性胃炎；再严重，病变进入肌肉层，将形成胃溃疡；最严重的，胃穿孔，顾名思义，黏膜、黏膜下、肌肉、浆膜层全部打透、烂透。大家可以看图示，就更好理解一些。
　　我们来看这个浅表性胃炎的案例3：
　　男83岁李某萎缩性胃炎5年，大便秘结2周，口苦、腹胀、便秘、心烦失眠；其舌瘦，舌质偏红，无苔；脉细数。
　　分析：从症状上看，口苦为胆火上逆，因为胆汁是苦的，胆火上逆会把苦的味道带上来，产生口苦症状；腹胀为胃病多见症状，体现胃气不顺；便秘要分虚实，如果为实考虑胃火，即阳明热症，虚性考虑津液匮乏，肠液枯燥，在老年人群中多见。
　　再看舌脉，红瘦舌少苔，为典型的阴虚火旺的舌像：舌体瘦体现了阴分即物质层面的匮乏；舌面光而少苔，同样体现了胃阴的亏虚，无以荣养舌苔；舌红说明阴虚火旺；脉细数也是虚火的一种呈现。所以，最后诊断为胃肠热盛、热扰心神。这里的胃肠热盛并非实火，而是阴虚火旺，热扰心神主要指的是阴虚火旺、胃肠热盛带来的心烦失眠等症状。
　　治疗上，本着急则治标的原则，患者大便秘结2周，我们先解决这个问题，可以老虑麻子仁丸或麻仁润肠丸，甚者可用增液承气汤加减。从治本上考虑，我们需要从滋阴润燥入手，只有阴阳平衡了，才能解决阴虚的体质所引发的一系列问题，可以老虑小柴胡汤合沙参麦冬汤加减。这是胃炎这一节的第三个例子。
　　案例4：
　　相对比较简单，为胃肠功能紊乱，书上并没有提到是某某胃炎，可能是缺乏胃镜诊断或病情较轻，胃镜未见异常。对于这种纯功能性的气化病，西医束手无策，却正是中医最为擅长的部分。
　　症状：大便溏泄4年，时时胃胀，纳差；舌质偏红，胖大有齿痕，苔少；
　　分析：长期的大便溏泄对于我们中医来讲，基本就可以判断它为脾气虚或脾肾阳虚的情况。我们看舌像，胖大齿痕确实符合我们所分析的脾气虚，但是舌质偏红无苔又呈现了阴虚火旺的情况，为什么？这里我们需要注意，此患者长期的大便溏泄，会流失很多的水谷精微，长此以往会导致胃阴受伤使得阴分受损乃至阴虚火旺，所以舌红无苔体现的阴虚实际上只是长期溏泄的一个标症、一个现象而不是真正的病机病因。
　　所以，中医标本兼治，诊断为脾失健运、气阴两虚，治疗上要益气养阴健脾，可以考虑参苓白术散加减。大家可以看图，左右两图分别为看病之初和服药三个月后的对比图，可以看到右图相比左图舌质颜色已经正常，齿痕好转，病人腹泻的问题也完全好了。不过病人脾虚的体质并未完全改变，这个可能需要病人长期的饮食起居去配合用药来调理体质。本文章原创于微信公众号：1中1医，大家觉得有用请帮我打赏、点赞、转发，您的支持，是我更新的动力。
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