三叉神经痛欧洲神经病学会指南

　　2008年欧洲神经学会联合会（EFNS）与美国神经病学学会（AAN）合作发布关于三叉神经痛（TN）的第一个指南。2019年，EAN决定对TN管理指南需要修订。建立了14名成员组成的专家小组，其中包括神经病学、疼痛、神经外科、影像学和牙科领域的成员以及一名患者代表。任命了十个工作组，每个组由四到五名成员组成，每个小组负责一个临床问题。
　　关键问题
　　诊断方面：
　　1哪些临床特征可以正确识别继发性TN患者？
　　2需要哪些实验室检查？
　　3NVC在TN中扮演什么角色？
　　4应该进行哪种影像学检查？
　　药物治疗问题
　　1急性加重应该如何处理？
　　2哪些药物在长期TN中显示出疗效？
　　手术治疗问题
　　1什么时候应该提供手术？
　　2哪种手术技术的无痛期最长，并发症最少？
　　疾病管理问题
　　1应如何管理继发性TN？
　　2可以为TN患者提供哪些其他支持？
　　第一部分：诊断方面
　　1：对于TN患者，哪些临床特征可以正确识别继发性TN患者？
　　临床指南：
　　没有任何临床特征对识别继发性TN患者具有高度敏感性。继发性TN患者似乎更年轻，更有可能出现三叉神经感觉障碍和双侧疼痛。然而，缺乏这些特征并不排除继发性TN，因此强烈建议将磁共振成像（MRI）作为TN患者早期检查的一部分。
　　最终推荐：
　　基于低证据，没有任何临床特征可以排除继发性TN。强烈建议将MRI作为TN患者检查的一部分。
　　2：对于面部疼痛的患者，诊断继发性TN需要哪些实验室检查？
　　临床指南：
　　磁共振成像是诊断继发性TN的首选工具。如果MRI有禁忌或不可用，三叉神经反射测试有助于区分继发性TN和原发性TN。还需要三叉神经反射和诱发电位来检测不同神经性面部疼痛患者的三叉神经传入损伤。
　　最终建议
　　在MRI有禁忌或无法使用的情况下，强烈建议使用三叉神经反射来区分继发性TN和原发性TN。对于TN患者，异常三叉神经诱发电位可能与继发性TN风险增加有关。然而，原发性TN和继发性TN患者之间存在太多重叠，因此该预测因子在临床上是有用的，但强烈建议不要使用诱发电位来识别继发性TN。在具有不同神经性面部疼痛状况的患者中，需要三叉神经反射和诱发电位来检测三叉神经传入损伤。
　　3：NVC在原发性TN中起什么作用？
　　临床指南
　　三叉神经痛在症状侧与任何类型的NVC相关，并且与在症状侧的形态学变化的NVC高度相关。由于没有形态学改变的NVC是正常神经解剖结构的常见变异，因此NVC不应用作诊断或排除面部疼痛患者TN的诊断工具。最近一项使用独立结局评估者的前瞻性研究表明，与特发性TN患者相比，经典TN患者在微血管减压（MVD）后获得成功的机会更高〔33〕。然而，很大一部分特发性TN患者在MVD后也有良好的疼痛缓解〔33〕。因此，似乎NVC没有形态学变化的TN确实在一些特发性TN患者中起作用，因此不是真正的“特发性”。在特发性TN中，可能也在较小程度上在经典TN中，其他目前未知的病因因素可能发挥重要作用。
　　最终建议
　　基于高质量的证据，强烈的迹象表明特发性TN与NVC中度相关，没有形态学变化，经典TN与NVC高度相关，有形态学变化。因此，不应使用NVC的证明来确认TN的诊断。相反，它可能有助于决定是否以及何时应将患者转诊进行MVD。
　　4：对于TN患者，应做哪种影像学检查以显示NVC并排除TN的其他原因？
　　临床指南
　　标准MRI可用于排除继发性颅内病变，如MS和肿瘤，但尚未证明足以建立或排除血管神经接触。高空间分辨率3DT2序列（驱动平衡，DRIVE；稳态建设性干扰，CISS；采用稳态的快速成像，FIESTA）都允许脑脊液（高信号）和神经血管结构（低信号）之间形成极好的对比度，产生高性能脑池造影。3DTOFMRA在高信号中提供了良好的动脉可视化，与低信号中的脑脊液形成对比，神经是可见的，但由于它们的中间信号而难以区分静脉，如果MRI不可用或有禁忌症，则应考虑使用造影剂进行计算机断层扫描以排除肿瘤。
　　最终建议
　　应在所有患者中进行磁共振成像以排除TN的继发性原因。三个高分辨率序列的组合3DT2加权、3DTOFMRA和3DT1Gad有助于检测可能的NVC，明血管接触是否引起神经形态改变。
　　第二部分：药物治疗
　　1：对于原发性TN患者，哪些干预措施可有效治疗急性疼痛加重？
　　临床指南
　　在急性加重期，可能需要住院治疗以滴定抗癫痫药物和补液。临床经验表明，静脉滴注苯妥英和利多卡因可有效缓解急性加重的疼痛，但缺乏证据。静脉输液应仅在专科医生监督下进行，因为需要入院和心脏监测。最终建议鉴于证据质量非常低，对于在急性疼痛加重中使用静脉注射苯妥英和利多卡因的推荐意见较弱。
　　2：对于原发性TN患者，哪些药物已被证明可长期有效治疗疼痛？
　　临床指南
　　卡马西平被认为是TN初始药物治疗的金标准。
　　奥卡西平对治疗TN有利。目前尚不清楚奥卡西平和卡马西平在缓解疼痛方面的比较。
　　与卡马西平和奥卡西平相比，拉莫三嗪的副作用可能更少。拉莫三嗪可用于不能耐受卡马西平和奥卡西平的患者拉莫三嗪的剂量必缓慢升级以避免皮疹，因此不适用于TN的急性管理。
　　临床经验表明，与卡马西平和奥卡西平相比，加巴喷丁的作用较低，但不良事件也较少。基于低质量的证据，弱推荐使用加巴喷丁作为单一疗法或作为TN长期治疗的附加疗法。
　　在某些特定病例中，A型肉毒杆菌毒素可能具有附加疗法的作用。基于极低质量的证据，弱推荐使用A型肉毒杆菌毒素作为TN中期治疗的附加疗法。
　　药物治疗的最终建议
　　在急性加重期，可能需要住院治疗滴定抗癫痫药物剂量，静注苯妥英或利多卡因。对于长期治疗，卡马西平（2001200毫克天）或奥卡西平（3001800毫克天）仍然是最有效的药物，尤其是在TN的早期阶段，有时甚至需要更高的剂量。Retard（缓释）制剂是可用的，但没有研究将它们与传统形式进行比较。但是，如果这些药物无效或导致耐受性差，则需要考虑其他药物。根据低至极低质量的证据，当一线药物由于疗效或耐受性失败时，拉莫三嗪、加巴喷丁、A型肉毒杆菌毒素、普瑞巴林、巴氯芬和苯妥英可用作单一疗法或与卡马西平或奥卡西平联合使用。应根据患者疼痛的严重程度和副作用改变剂量。
　　第三部分：手术治疗
　　1：对于原发性TN患者，术前应尝试多少药物？
　　根据专家意见，建议在对TN进行手术之前进行足够剂量和定期监测的医疗管理。有数据表明，并非所有患者都需要手术，但也有部分患者可能转诊太晚。没有数据表明在提供手术前必须尝试多少药物。最终建议基于极低质量的证据，建议在对TN进行手术之前进行医疗管理：如果患者的疼痛不能通过药物充分控制或药物治疗耐受性差，则应为患者提供手术治疗，并应尽早告知这种可能性。
　　2：哪种手术技术的无痛期最长，并发症最少？
　　微血管减压相对神经消融治疗比较：比较MVD（微血管减压）和GKS（神经消融）的已发表研究的质量很低或非常低，在经典和特发性TN中始终显示MVD优于GKS，并发症发生率相当。应该强调的是，它们都显示出相当大的有效性，对于那些不能或不愿接受MVD的患者，应考虑使用射频消融术。如果MRI未显示任何NVC，则应首选神经消融治疗。
　　第四部分：疾病管理
　　1：是否应该为继发性TN患者提供与原发性TN患者相同的疼痛药物和手术治疗？
　　继发性TN患者通常对常规或手术治疗反应较差。
　　基于极低质量的证据，继发性TN患者的药物治疗应与原发性TN患者相似。
　　手术干预应考虑神经节射频手术和MVD。
　　2：对于原发性TN患者，还可以提供哪些其他非药物和非手术支持？
　　TN患者不仅遭受严重的疼痛，而且还患有其他因素，例如抑郁和焦虑，认知行为疗法也有一定益处。
　　附录：三叉神经痛中国专家共识