倪海厦伤寒论笔记（八六）

　　伤寒论第72条辨：发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。
　　汗发了以后，病人口渴，脉浮数，病人就是五苓散证，因为水都在皮肤表面上，中焦没有水了，所以病人会烦躁。
　　成无己说：发汗己解，胃中干，烦躁不得眠，欲饮水者，少少与之，胃气润则愈。若脉浮者，表未解也，饮水多而小便少者，谓之消渴，里热甚实也，微热成实，上焦燥也，与五苓散生津液，和表里。
　　五苓散证的消渴还算不严重，如果口很渴，并没有小便不利，皮肤上并没有肿，五苓散就去不掉了，大部份是白虎汤或承气汤。五苓散没那么强。五苓散在过去是出门在外随身携带的药，用来预防疫病，也就是瘟疫；如果遇到病人有表证，但是又不能用发汗来解的时候，病人已经胃中干、烦躁不得眠了，这种不能发汗的情况，就要想到五苓散，把病毒从小便排出。五苓散的主证是小便不利而且口渴。
　　五苓散中的猪苓，茯苓，泽泻这三味药主要就是利水的，用量：猪苓三，茯苓三，泽泻六，白术三，桂枝二，泽泻的功能利全身的水，不管水积在什么地方，都可以用泽泻，泽泻本身是很苦寒的药，所有苦寒的药都有消炎的作用，泽泻它还入肝经，所以，有肝炎的病人可以用泽泻。泽泻通利的力量很强，有的人得了脂肪肝，就坚持吃一味泽泻，就把脂肪肝吃好了，所以，在处理肝病的时候，像肝积水，用泽泻把水从小便利出来，泽泻不但可以清肝，把肝里的病毒清出来，还可以把脏的东西排掉，把新的东西留下。
　　茯苓专门是利中焦的水，也就是鸠尾至肚脐这个地方，猪苓是利下焦的水，也就是肚脐以下有积水，我们都会开猪苓，后面，我们会讲到猪苓汤，有好多的处方也会开到猪苓，什么时候用猪苓，我们知道猪苓是利下焦的水，例如，有的病人不能排小便，或者是肾脏有问题不能排小便，或者是膀胱结石或者是肾结石堵到了，这种情况，我们都应该想到会用猪苓。
　　那么，当猪苓，茯苓，泽泻这三味药加在一起，就可以利全身的表水，我们怎么知道是排表水，我们看这个五苓散的搭配，桂枝的量是最少的，不用太多，如果桂枝用得多，那就是发表了，所以，用少量的桂枝，把泽泻推到皮肤表面，就相当于桂枝是马，泽泻骑在桂枝上，所以，桂枝就能把泽泻带到皮肤表面，把皮肤表面的水利掉。中焦有湿，那么白术就是专门去湿的，茯苓再把水导到下焦，到了下焦以后，这个时候猪苓就把下焦的水从小便利掉。所以，五苓散这五味药就可以把皮肤表面的水从小便利掉。
　　打个比方，有一个人吃了麻黄汤或者是桂枝汤，没有得汗，没有流汗，由于汗没有透发，皮肤身上会发痒，这种情况就可以用五苓散把皮肤表面的水利掉，把水利掉，皮肤就不会痒了。
　　关于这个五苓散，为什么是五苓，这个李阳波老师解释得很清楚，他说五苓散通四时之气，所谓“苓”就是“令”也，白术性温，行东方春令之气，桂枝性热，行南方夏令之气，茯苓性平，淡渗利湿，湿属于中央土，因此行长夏之气，兑为泽，兑位在西方，所以，泽泻行秋令之气，北方坎水，其畜，猪为水畜，因此猪苓行北方冬令之气，五味药行东南西北中五令之气，“令”命令，发号司令的意思，这五味药都草本植物，于是在“令”字头上加草头就是苓，所以叫五苓。大家对此有兴趣的可以看一下刘力红老师，也就是李阳波老师的弟子，整理的《李阳波五运六气讲记》和《李阳波伤寒论坛讲记》，这两本书值得一读。
　　五苓散，为什么要用散而不是汤？所谓散就是粉剂，粉剂的速度会慢一些，那么“汤”字加一个草头就是扫荡的“荡”，用汤剂的话速度会很快，皮肤表面的水会来不及被带走，就没有办法把表水从小便利掉。所以，要用散剂，慢慢吸收，把皮肤表水或者是病毒从小便利掉。
　　茯苓，猪苓，泽泻，白术，桂枝这五味药做成粉剂，每次用白开水服一勺，这一勺原文是写“方寸匕”，也就是长宽高都是一寸的小匕。每天服三次，多喝热水，只要汗一出来，病就好了。
　　五苓散主要是利尿，临床上有好多皮肤病常会用到五苓散，还有在三因方卷六《料简诸疫证治》里，温疫用五苓散，原文是这样说的：“如己未年，京师大疫，汗之死，下之死，服五苓散遂愈，此无他，湿疫也。”平常我们到外地去旅游，水土不服，适合带一点五苓散。还有像是晕车，晕车一般横膈膜有积水，苓桂术甘汤都好用，五苓散与苓桂术甘汤的差异就是苓桂术甘汤中多了一味甘草。
　　病人有口渴，脉浮数，都可以用五苓散，有的人早上起来，脸和手都肿，只要问他有没有口渴，他说有，而且喝水还不能止渴，这种就是五苓散证。如果口很渴，小便还正常，皮肤也没有肿，这种就不是五苓散证了，有可能是白虎汤证或者是承气汤证。如果病人有表证，但是又不能用发汗来解，病人胃中已经很干，烦躁，这种情况就要想到五苓散，把病毒从小便排掉。
　　五苓散方剂组成简单记忆法：猪苓茯苓白术三，泽泻用六桂二煎。方歌：五苓散治太阳府，泽泻白术与二苓，温阳化气添桂枝，利便解表治水停。