【田耿：止痒如神，脱敏有方活用消风散】

　　活用消风散，体悟中医组方之妙
　　作者田耿
　　老师们常说，我们学《伤寒》、学《金匮》，学方子固然重要，但更重要的是学习医圣的组方思路。我们中医组方有君臣佐使的概念，每当讲到君臣佐使，很多人习惯用麻黄汤、桂枝汤举例，但我喜欢举消风散、龙胆泻肝汤的例子，我们今天来聊聊消风散。
　　我们说的消风散一般是指《外科正宗》中的方子，现在按照书中的比例可以开作荆芥、防风、牛蒡子、蝉蜕、石膏、知母、苦参、苍术、当归、黑芝麻、生地黄各10克，木通、甘草各5克。
　　方中荆芥、防风、牛蒡子、蝉蜕疏风透邪为君；石膏、知母清热泻火，苦参清热燥湿，苍术香烈胜湿，木通清热利湿，俱为臣药；当归、黑芝麻、生地黄养阴活血为佐；甘草解毒和中为使。君臣佐使清晰明了，且与现代《中药学》教材对诸药的认识与分类基本相同。总的来说，本方疏风、清热、除湿，兼以滋阴补血，主治风疹、湿疹等症。
　　活用一：趋利避害，止痒如神
　　我外公耿炳燃先生开消风散一般去掉木通，改用地肤子10克。众所周知木通有关木通和川木通两种，前者超量使用可导致肾功能衰竭。虽然我们使木通使得非常安全，但有些患者一知半解，心下惴惴，如此这般对疾病的治疗非常不利，故称之为“害”。地肤子与木通同为清热利湿药，且具有显著的止痒效果，可称之为“利”，非常适合治疗瘙痒剧烈的风疹、湿疹之症。
　　活用二：有散有收，脱敏有方
　　荆芥、防风、牛蒡子、蝉蜕均为发散表邪之药，我治疗皮肤过敏时，常加乌梅10克，此乃效仿祝谌予先生的过敏煎，有收有散，收者固其本、散者祛其邪，且根据现代药理学研究，乌梅、蝉蜕、防风均有明显的抗过敏作用。
　　活用三：内外兼治，搜风通络
　　荆芥、防风、牛蒡子、蝉蜕均为疏散外风之品，然则患病日久、失治误治所致的风邪入络，应配伍搜风通络之品，如全蝎。
　　内外兼治还可理解为大部分中药即可内服，还能局部湿敷。
　　活用四：标本兼治，固卫御风
　　关于佐药，我小时候看《中药学》，对生地黄的认知是清热凉血，所以我想不通它是怎么“混”到消风散的补血的当归和补阴的黑芝麻里的。我外公说你不要把它当成犀角地黄汤里的地黄，它是生四物汤里的地黄。四物汤是三个补血药、一个活血药，补血药里有熟地黄。熟地黄微温，对于血虚有热的患者可以用生地黄代替，俗称生四物汤。消风散的患者基本都是实证，你把它当成熟地黄的代替品不就想通了吗。另外不管是生地黄还是熟地黄，本身就兼有补阴的作用，这下你看它和当归、黑芝麻在一起就不违和了吧。
　　其实对于卫虚不固的患者，我常用黄芪代替生地。黄芪益气固表，配伍当归可资生血之源，如当归补血汤，配伍防风可固卫御风，如玉屏风散。方中苍术可看作是玉屏风散白术的代替品，二者同为菊科植物，南北朝以前一直是当作同一种药使用。而且在《笔花医镜》中玉屏风散仅用黄芪、防风两味。
　　活用五：有的放矢，精准作用
　　我常说消风散里有个四妙丸，消风散里的除湿药苦参、苍术、木通，不正对应四妙丸里的黄柏、苍术、薏苡仁。四妙丸中牛膝一味最妙，引药下行，针对下焦湿热的病机直达病所、精准作业。所以我对皮损处多在下肢的患者常加川牛膝，同理，上肢可加姜黄。即使没有明显的局部偏向，我也常加苏木5克活血祛瘀。我外公说，常言“十方九归”，他理解的是酒当归，即取活血祛瘀之效。我用苏木，因其略有和血祛风之效。
　　以上讲的是发病部位，还可以精准到某一脏腑。如曾治一荨麻疹患者，辨证为心火炽盛，我去掉知母，改用竹叶，寓导赤散于其中。
　　活用六：灵活加减，变化无穷
　　若见寒证，酌去牛蒡子、石膏、知母、苦参，加附子10克、肉桂5克（后下）。病程日久、忧郁失眠，可加合欢皮。痰浊壅遏，可加半夏。
　　我外公常用的一个止痒方，在我看来就是消风散的简化版，方为荆芥10克、防风10克、蝉蜕10克、浮萍10克、徐长卿10克、蚕沙10克、黄精30克、当归10克。
　　风清扬说，独孤九剑虽只九式，但有千种变化。天山童姥说，天下任何武功都可化入六路天山折梅手之中。掌握了消风散的组方思路，不只可以治皮肤病。
　　如过敏性紫癜，加乌梅，再加连翘。连翘既能消血热，又能散血结，是治过敏性紫癜之要药，现代药理学研究显示，该药含有能够增强毛细血管致密性的芦丁成分。
　　治疗发热，可去掉当归、黑芝麻以防闭门留寇，加金银花、连翘清热解毒。
　　眼科名家路际平先生将此方重组为防风6克、白芷6克、薄荷6克、蕤仁9克、栀子9克、决明子9克、黄柏9克、赤芍9克、土茯苓9克、胡黄连9克、苍术6克、泽泻9克、茵陈9克、当归12克、川芎6克、甘草3克治疗溃疡性睑缘炎。
　　附一篇参考消风散组方思路的自拟方讲解（根据本人在一次沙龙上的录音整理）
　　各位同道下午好，下面由我来和大家分享过敏性紫癜的治疗经验。我以前治这个，湿重的用四妙丸，热重的用犀角地黄汤，气虚的用补中益气汤，血虚的用归脾汤，阴虚的用知柏地黄汤。还有一些比较少见的，比如阳虚的，用过桂枝加附子汤，寒热错杂的，用半夏泻心汤。后来我父亲跟我说，既然你这么擅长治这个病，能不能拟一个通治的基础方。诶，我觉得可以。
　　这个病的病机是什么，有风、有湿、有热，这些外感六淫长期盘踞在体内是不是会耗伤阴血啊，所以还有虚。那我们就祛风、除湿、清热，外加滋阴补血，这是不是消风散的路子啊，所以我这个是消风散的底。
　　消风散里祛风有四个药，荆芥、防风、牛蒡子、蝉蜕，这四个药都是散的，我们选两个，防风、蝉蜕，再给加上乌梅，有散有收，是不是有点过敏煎的意思。防风、蝉蜕、乌梅都是咱们中医的抗过敏药，王琦老师治过敏性疾病就常用防风、蝉蜕、灵芝、乌梅四味。
　　再往下看，消风散的臣药是石膏、知母、苦参、苍术、木通，其中石膏、知母清热泻火，苦参清热燥湿，苍术香烈胜湿，木通清热利湿。我不大爱用石膏、知母，教材上写着石膏“性大寒，易伤脾胃阳气，脾胃虚寒者当慎用”；知母“性寒而滋腻，易伤脾胃而滑肠，脾胃虚弱及便溏者，纵有热邪或阴虚，亦当慎用”。虽然孔伯华先生说石膏性凉而微寒，但它还涉及到一个先煎的问题，有点麻烦，所以咱们干脆给换成别的药。诶，就是栀子了。张锡纯先生说栀子“屈曲下行”，温和地“清君相二火”，“功用极妙”，咱们就用它了。还有木通这个药我不太敢用，关于这个药的争议那是由来已久，咱们稳妥点，用薏苡仁吧，栀子和薏苡仁都是国家卫计委认定的药食同源之品。
　　再往下看，消风散的佐药是生地、当归、胡麻，我去掉生地，加黄芪。黄芪补气固表、利尿托疮，配当归是当归补血汤，配防风是玉屏风散。虽然咱们现在的玉屏风散还有个白术，但是清代江涵暾所著的《笔花医镜》里就这两味药。我们都知道张仲景做过长沙太守，江涵暾是二甲进士，做过会同知县，在广东那个地方，不能小看跨界的。不过话说回来，咱们虽然没有白术，但是咱们有苍术啊。那么不管是当归补血汤还是玉屏风散，都重用黄芪，所以黄芪在我们这也是要被重用的。这里的当归和上面的苦参还能配成当归苦参丸。
　　再往下看，消风散的使药是甘草，起缓和药性、调和诸药的作用，我们这里用牛膝。过敏性紫癜一般都发生在下肢，湿热下注嘛，所以我们用牛膝引药下行，真正起到使者的作用。如果我们不用苦参而是用黄柏的话，这里面是不是又能配成一个四妙丸。牛膝是活血药，有的大夫治过敏性紫癜是凉血止血立法，我一般不用那些药，你看我把生地都给去了。我的思路是活血调血，大禹治水，疏而不堵。我的外公耿炳燃先生治疗紫癜常用栀子、牛膝对药，凉血顶多用到栀子这个程度，而且配牛膝止中有活。最多再加个仙鹤草，还是取其治“脱力”的作用。
　　我再加一味合欢皮。皮肤病和情志，包括睡眠息息相关，李元文老师对于皮肤病、性病合并心理障碍者，常加远志、菖蒲、合欢皮三味，并称之为加味开心散。因为开心散方出自《备急千金要方》，原方没有合欢皮。我所接触到的紫癜患者大多比其它皮肤病患者更加焦虑，所以需用合欢皮解郁安神，就像归脾汤里不是也有茯神、远志、酸枣仁吗，而且合欢皮还可助牛膝增强活血之效。
　　我一般用防风10克、蝉蜕6克、乌梅20克、炒栀子10克、苦参6克、苍术10克、生薏苡仁15克、生黄芪20克、当归10克、黑芝麻10克、怀牛膝10克、合欢皮10克。虽只十二味，但里面有当归补血汤、玉屏风散、当归苦参丸、栀子牛膝对药，框架是消风散，还有过敏煎、四妙丸的影子，加味开心散或者说归脾汤的思路也在其中，以此为基础方加减，可治疗绝大多数的过敏性紫癜。