初发T2DM患者服药依从性如何？情况堪忧

　　糖尿病是终生疾病，药物治疗需要长期维持，因此遵循医嘱服用药物是糖尿病患者血糖管理中最重要的部分之一。那么糖尿病患者的药物依从性好吗？近期，来自两个国家的研究者先后在不同杂志发表了对该国糖尿病患者的用药依从性调查，结果均发现初发T2DM患者的药物依从性极差。
　　01hr加拿大研究：近半数初诊T2DM患者1年内停用二甲双胍
　　研究者采用回顾性队列设计，收集20122017年加拿大艾伯塔省的真实处方数据，对2型糖尿病患者的初始药物治疗方案及依从性进行了调查，结果发表在DiabeticMedicine杂志。
　　研究者最终调查了17932例T2DM患者，其中89接受二甲双胍单药治疗作为起始，7。6的患者使用二甲双胍联合另一种降糖药，只有3。3的患者服用了非二甲双胍糖尿病药物（排除初始使用胰岛素降糖的患者）。
　　对药物依从性调查的结果让人意外，近一半的T2DM患者（48）在第一年即自行停用二甲双胍，而停药的时间大部分发生在治疗开始后的前3个月内（约33）。
　　02hr新西兰研究：约半数患者在5年内曾自行停用二甲双胍，过半年轻患者1年内停用二甲双胍
　　研究者们调查了20062014年新西兰卫生部85000例T2DM患者的数据进行统计分析，结果发表在PlosOne杂志。
　　结果发现：约85的新诊断T2DM患者使用二甲双胍作为起始治疗药物。约28的初诊断T2DM患者在治疗的第1年自行停用二甲双胍，约46的患者在5年内曾自行停用二甲双胍。
　　进一步的调查发现，年轻患者的用药依从性更差，过半35岁以下患者在服用二甲双胍后的1年内自行停用。停药后，约23的患者在停药后的1年内重新开始使用二甲双胍，73的患者在5年内恢复使用。
　　这两个分别来自不同国家的流行病学调查均发现：初诊断T2DM患者的用药依从性情况堪忧。
　　03hr糖尿病患者服药依从性差的原因何在？
　　影响患者用药依从性的原因主要包括药物治疗的效果、医疗的负担、药物的副作用、患者对于疾病的认知等等原因。为什么初诊断T2DM患者中普遍存在依从性差的问题呢？
　　01hr医疗负担重？
　　在发达社会经济体，T2DM患者更多累及贫困阶层，以新西兰的研究为例，T2DM的发病率在毛利、太平洋和印度族群以及生活在社会经济贫困地区的群体更高，所以医疗负担是需要被考虑的。但是，二甲双胍在新西兰被纳入国家医疗保健，是完全可以免费使用的，所以经济原因无法解释这么高的停药率。
　　02hr副作用大？
　　胃肠道反应是二甲双胍最常见的副作用，在使用过程中普遍存在，有少数患者会出现无法耐受的情况，这或许是患者自行停用二甲双胍的原因。然而，数据显示：大约只有25的服用二甲双胍的患者会出现胃肠道副作用，且大部分胃肠反应会随着服药时间逐渐改善。因此，副作用也无法完全解释为何高达半数的患者停药。
　　03hr对疾病的了解不够？
　　事实上，服药依从性的问题不仅存在于T2DM患者中，也存在于其他慢性疾病患者中。2011年发表在NEJM杂志上的一项调查研究发现，即使是心肌梗塞后的患者，长期使用降压和降脂药物的依从性只有50左右。那是因为人们从心底厌恶接受药物治疗，如果没有得到持续的提醒和敦促，患者很容易找到合适的理由停药。我们可以用同样的理由解释T2DM。
　　T2DM起始症状轻微，很多患者甚至对此毫无感觉。如果他们对糖尿病没有充分足够的了解，是没有足够的动力持续使用降糖药物的。这可以接受为什么年轻的患者依从性更差，因为他们的自我感觉会更好。而事实上，因为年轻患者的预期寿命更长，受到糖尿病慢性并发症影响更大，因此更需要在疾病的早期就严格服药，控制好自己的血糖。
　　简而言之，虽然二甲双胍的副作用可能影响了部分患者服药的依从性，但是服药依从性的主要原因还是患者对糖尿病的认知有限所致。
　　04hr研究的启示
　　两个具体国情不同的国家却发现了相同的现象：初发T2DM患者自行停用二甲双胍的比例极高。这必然会影响日后T2DM患者的血糖控制及慢性并发症的产生，影响患者生存质量和预期寿命，增加社会医疗负担。
　　要解决服药依从性的问题，最重要的是让绝大多数新诊断的T2DM患者对疾病有充分的认知，对此可定期给予患者糖尿病相关知识教育，密切关注并进行更定期的随访。因此，与患者建立有效的沟通是解决问题的关键。
　　二甲双胍的副作用虽然不是主要原因，但也会影响患者的依从性。很多患者在服药二甲双胍后会经历胃部不适、腹泻、恶心和纳差等。当患者缺乏对糖尿病的了解又需要长期服用一个让他们感到不适的药物时，停药就成了一个自然的选择。临床医生需要和患者充分解释二甲双胍可能出现的副作用，在患者出现胃肠道副作用时，可以选择改用缓释剂或降低剂量来减少副作用。
　　05hr结语
　　T2DM是终生疾病，患者的自我管理是有效控制血糖的根本。大部分初发的T2DM患者因为缺乏对糖尿病的了解，很容易误判认为疾病已经好转而自行停药，直至发生严重的后果。对于临床医生来说，在给予患者有效降糖方案的同时，应该加强对患者的糖尿病教育，提高患者的依从性。