慢性粒细胞白血病医案

　　杨先生，71岁，因右上腹痛起病6年，脾大复发半年多，白细胞升高，最高达到9210？L，半年内体重下降20kg，2021年5月外院诊断为慢性粒细胞性白血病，行基因检测等相关检查以后，经专科医生评估，无法进行化疗，并建议服用国外进口的靶向药，先后服用了一代药伊马替尼，二代药氟马替尼，在服药后均出现了耐药，表现为脾脏处感觉疼痛，B超显示脾脏增大，查血白细胞增高。刻下症状：面部散在血红色斑，大如绿豆，左臂痛，舌暗红苔稍厚脉弦数。诊断为阴阳毒，予以升麻鳖甲汤加减治疗。处方如下：升麻30g、醋鳖甲15g、雄黄1g、花椒6g、当归20g、甘草15g、败酱草30g、水牛角粉30g、生地30g、丹皮15g、赤芍15g、煅牡蛎30g、厚朴30g、土贝母15g。10剂。服药期间毅然停止服用西药，6月13日复诊，竟喜出望外，最大的效果是两胁下胀痛消失。白细胞4。1910？L，血小板7610？L，与服药前血常规结果对比，白细胞下降明显，故维持原方治疗，再服药15剂。
　　三诊：患者特别强调，服中药期间，一直未再吃西药，自行查血常规，白细胞下降至2。9410？L，每付药都熬出两天的量。刻下左肢已经不痛，余无明显不适。舌红苔白，脉滑。白细胞3。5410？L。考虑到白细胞低于正常值，为防止攻毒太过，故在原方基础上调整雄黄量为0。5g，共9剂。
　　四诊：无明显不适，舌红苔少有裂纹，脉滑。效不更方，但患者舌上有裂纹，出现阴虚表现，在原方基础上加黄精30g，共30剂。
　　五诊：无明显不适，舌红脉滑。但血常规显示白细胞10。4410？L，血小板60210？L，都高于正常值。这种情况下，邪气反弹，乃在原方基础上将雄黄量增加至1g，14剂。
　　这里就是雄黄量的第二次变化，又恢复到初诊时的量，1g。这次服药后会有什么变化呢？白细胞会降低吗？任何人说了都不算，来看看服药后的检查结果。
　　六诊，当日血常规显示白细胞6。4810？L，在正常范围！看到这样的结果，患者和医生当然都高兴。虽然患者自己觉得眼干。但不影响全局，继续上方15剂。
　　雄黄这味药，可解毒杀虫，但因为有毒，用量小，且使用方法也有讲究，有的人就认为雄黄应该冲服，不得煎煮。但是，有两个事实就不支持这个观点：第一，张仲景升麻鳖甲汤中的雄黄，除了研末，就没强调其他特殊用法，他用药严谨有目共睹，没有单独提出来特殊用法，那肯定就可以和其他药物一起煎煮。第二，现实中的例子，这位患者前后服用几十剂，都是自己煎煮，而且都是把雄黄和其他药放一起同时煎。
　　升麻鳖甲汤出自张仲景《金匮要略百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》“阳毒之为病，面赤斑斑如锦文，咽喉痛，唾脓血。五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤主之”。根据患者情况，诊断为阴阳毒，从最初治疗到现在，始终以升麻鳖甲汤为基本方统摄全局，并根据患者每个阶段的具体不适进行药物调整。在这个过程中，疾病控制的情况就需要通过白细胞的量进行评估，当然同时也客观有说服力。通过治疗，患者全身症状得到了有效改善，但斗争最激烈的往往是在没有硝烟的战场，雄黄与热毒之间的局部战斗，患者并没有感受到，但却成了整个战斗是否取得胜利的关键。白细胞数值高于正常值的时候，雄黄维持1g，但是当白细胞数值低于正常值的时候，就减少雄黄的量至0。5克。两者斗智斗勇，直到白细胞数值恢复正常，战场归于平静。