陈根：镇痛药，让疼痛走向慢性疼痛？

　　文陈根
　　疼痛是关乎生存的基本感觉，也是人们最常见的就医原因。
　　不过，需要人们及时就医的疼痛往往也是急性疼痛，而当急性疼痛发展为慢性疼痛，则成了另一种需要治疗的疾病。世界卫生组织于2000年就提出“慢性疼痛是一类疾病”的概念。统计数据显示，全世界超过30的人有过慢性疼痛的经历，由此产生了巨大的经济负担。
　　慢性疼痛作为一种病症，已引起全世界的高度重视，世界疼痛大会将疼痛确认为继呼吸、脉搏、体温和血压之后的“人类第5大生命指征”。然而，长期以来，人们对慢性疼痛的认识都还比较片面，为了阻止急性疼痛，人们往往会选择速效的镇痛消炎药，但殊不知，这种消炎药却带来了慢性疼痛的发生。
　　从疼痛到慢性疼痛
　　与急性疼痛不同，慢性疼痛被认为是持续或复发3个月以上的疼痛。
　　如果说急性疼痛的意义在于，它能限制或制止我们的行为，从而防止进一步受伤，并促进伤口愈合，防止今后收到类似伤害。那么，慢性疼痛则是一个并无意义的影响人的健康问题和生活质量的一个重要疾病。
　　《柳叶刀》研究现实，即便是控制了较高比率的抑郁、自杀和阿片类药物使用，慢性疼痛也与较低的预期寿命有关。
　　大量的研究已经表明，当我们因为没治好背后的痛因，或者因为我们不能有效地止痛而使疼痛转为慢性的时候，神经系统会出现一些适应不佳的变化，增加疼痛的强度。而疼痛变强后，人体的思想和情绪又会受到负面影响，最终出现抑郁的症状。
　　具体来看，如果疼痛超过3个月不治疗，就能在大脑中留下痕迹，永久地改变身体的疼痛信号，而强化了的疼痛经历又加大了疼痛转化为慢性的风险。疼痛时间在半年以内，尚能被患者所理解与忍受，而超过这一时限，就会可能产生较为显著的负性情绪改变。所以，疼痛不单纯只是“身体上的事”，即便起初只是身体受伤引发的疼痛。
　　此外，慢性疼痛患者还被发现与抑郁焦虑之间存在着一定联系，但孰因孰果难有定论，慢性疼痛和抑郁焦虑通过反复的相互影响，形成疼痛抑郁焦虑更多疼痛的恶性循环。疼痛增加不愉快情感，促进记忆起不愉快的事情，反过来，这些不愉快的事情又加重不愉快的情感，从而加重疼痛。
　　面对疼痛，忍受是更多人的选择，北京中日医院疼痛科主任樊碧发估计，中国有8000万慢性疼痛患者。在一次调查中发现，在2779名65岁以上的患者中，约一半人每天都疼痛，而21。6的患者未接受任何止痛药物或其他镇痛治疗。这还不包括那些诸如耳鸣、瘙痒、呼吸不畅等不“疼痛”的慢性不适。
　　从小被教育“吃苦耐劳”，遇到病痛“忍一忍就过去了”，是很多国人的常态。但事实是，疼痛的破坏力并不一定依附于其他疾病。疼痛本身就带有破坏力。
　　如果一个人长期忍痛，他对疼痛的耐受力还会越来越低，简单的疼痛会变得复杂，能治的疼痛变得难治。比如，临床上的一些患者，轻轻碰一下就疼得跳脚，这就是外周敏化（原发性痛觉过敏），这就是长期忍痛后，神经系统发生改变，使简单的疼痛变成神经病变。
　　另外一种痛觉超敏，则是指忍痛时间长了，抗痛系统的阈值会降低。门槛低了，人对疼痛的感知就会越来越强。其结果是，当疼痛阈值趋近于“0”。即使是正常的感觉，都有可能被身体认为是一种疼痛。
　　慢性疼痛正在对个人和经济造成巨大负担。以美国的数据为例，2010年，仅在慢性疼痛的治疗上，美国医疗系统就支出了5600亿美元，因慢性疼痛造成的生产力损失高达6350亿美元。
　　镇痛药会延长疼痛？
　　一直以来，面对疼痛，用抗炎药物治疗都是标准的医疗实践。在美国，每天都有3600万人使用非处方镇痛药，并且，每年分发的非甾体类抗炎药（NSAID）处方超过1。11亿。
　　比如，布洛芬就是一种常用的非甾体类抗炎药（NSAID），是一种非选择性的环氧合酶阻滞剂，布洛芬通过抑制环氧化酶，减少前列腺素的合成，产生镇痛、抗炎作用；通过作用于下丘脑体温调节中枢而起解热作用。
　　临床上，布洛芬主要用于缓解风湿性关节炎、类风湿性关节炎、骨关节炎、强直性脊柱炎等症状；也可用于软组织损伤、腰背疼、痛经及口腔、眼部等手术后疼痛等。目前，在美国，每年布洛芬的处方药超过2000万份。
　　但现在，一项新研究认为，这些药物可能会导致疼痛持续更长时间。加拿大麦吉尔大学的科学家发现，在疼痛早期使用抗炎药物镇痛，将导致后期进展为慢性疼痛的风险上升。这不仅推翻了过去用抗炎药物治疗疼痛的实践标准，甚至还将改写疼痛治疗指南。
　　慢性炎症的发生离不开神经系统和免疫系统的相互作用，循环中的免疫细胞被募集到受损组织部位炎症部位，释放各种炎症介质、趋化因子、脂质和蛋白酶，作用于外周神经，调控着痛觉的产生。基于此，科学家们认为免疫细胞同样在急性疼痛转化为慢性疼痛的过程中发挥作用。
　　研究人员首先以98名腰痛患者作为研究对象，探索为什么患者们会在急性腰痛发作的3个月后，走向不同的疾病结局有些患者在3个月后疼痛缓解，有些患者则发展为慢性腰痛。
　　研究人员在急性疼痛期（t0）和3个月后随访时（t1）分别采集患者们的外周血，并分析比较疼痛缓解者和疼痛持续者，外周血免疫细胞的变化。结果显示，随着时间推移，疼痛缓解的患者外周血中的中性粒细胞的占比是逐渐减少的，而发展为慢性疼痛的患者，在整个病程中，中性粒细胞的占比几乎没有变化。
　　此外，中性粒细胞在炎症的早期阶段占主导地位，并为组织损伤的修复提供了条件。在急性疼痛期，所有腰痛患者都表现出了中性粒细胞活化以及炎症反应激活，但是疼痛缓解的患者炎症反应强度在早期要比疼痛持续者高出75。显然，炎症在缓解疼痛方面发挥着关键作用。
　　基于此，研究人员在实验中阻断了小鼠的中性粒细胞，使疼痛时间延长至正常时间的十倍。与此同时，研究人员还使用了消炎药和类固醇如地塞米松和双氯芬酸治疗疼痛，也产生了同样的结果，尽管它们在早期对疼痛有效。
　　通过一系列严谨的动物实验，研究人员终于可以确定：急性疼痛是否转变为慢性疼痛取决于早期的炎症反应强度，在这一阶段使用抗炎类镇痛药抑制炎症反应，会导致疼痛持续时间延长。
　　这些发现也得到了英国一项针对50万人的单独分析的支持，该分析显示，那些服用消炎药来治疗疼痛的人在两到十年后更有可能出现疼痛，这种效果在服用对乙酰氨基酚或抗抑郁药的人身上没有看到。
　　重新思考疼痛
　　或许，我们需要重新思考疼痛，以及治疗疼痛的方式。
　　一方面，慢性疼痛不应该被忽视。美国一项涉44万人的调查显示，超过20的成年人存在慢性疼痛，无论年龄、性别、种族、教育程度和收入多少，患病率都有所增加，其中经济条件较差的人群患病率上升最快。据全球疾病负担研究显示，疼痛及相关疾病是全球致残的主要原因，并且会影响预期寿命。
　　但同时，与疼痛带来的痛苦不匹配的是，面对慢性疼痛，大多数人宁愿忍着疼，也不愿就医治疗。实际上，正是因为慢性疼痛会带来生理上无穷尽的疼痛或不适，心理上的孤立和自卑，它们互相促进，所形成一个难以逃脱的环，所以慢性疼痛才应该得到人们更多的重视。
　　好在当前有许多新领域正在敞开。比如，“疼痛科”在不少医院已经开设。各种神经痛、肩颈腰腿痛、癌痛，以及类风湿关节炎、带状疱疹后遗症、痛风等其他科室难解决的疼痛困扰都可以找疼痛科。提供相关医疗支持的还包括康复科、慢病管理科，以及精神科心理科等。
　　另一方面，尽管各类的止痛药或消炎药能缓解我们的急性疼痛，但说到底，疼痛本身不是一种疾病或损伤，它是疾病或身体伤害的症状。思考疼痛，思考治疗急性疼痛的方式，而不是仅用止痛药向疼痛妥协。
　　事实上，常用的止痛药物种类繁多，有对乙酰氨基酚类止痛药，非甾体抗炎药（阿司匹林、布洛芬、消炎痛、扑热息痛、保泰松、罗非昔布、塞来昔布）以及具有严重副作用的中枢性止痛药，如吗啡、杜冷丁等阿片类药物。但所谓是药三分毒，止痛药亦不例外，各种止痛药都有各自特定的毒副作用。而且服用止痛药虽然可以暂时缓解疼痛，但也掩盖了疼痛的部位和性质，往往不利于医生观察病情、判断患病部位，更不利于医生正确诊断和及时治疗。
　　此前，来自滑铁卢大学的研究现实，任何正在服用利尿剂和肾素血管紧张素系统（RSA）抑制剂治疗高血压（高血压）的人都应该对同时服用止痛药布洛芬持谨慎态度。研究人员使用了计算机模拟的药物试验来模拟这三种药物的相互作用以及对肾脏的影响。结果发现，在具有某些医学特征的人中，这种组合会导致急性肾损伤，在某些情况下可能是永久性的。
　　慢性疼痛是真实的，它值得被更谨慎的对待，慢性疼痛也给了我们一个良好的机会，来认识疼痛。