白术之解读

　　半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤，都可以看做是理中汤（人参、白术、干姜、炙甘草）去白术，加黄连、黄芩、半夏、大枣等加减而成。这就涉及到一个问题：为什么去白术？157条生姜泻心汤下，有“生姜泻心汤，本云理中人参黄芩汤，去桂枝、术，加黄连，并泻肝法”的描述，可见不用白术，是有意去之，是何道理？
　　白术的功效被描述为“健脾益气，燥湿利水”，但是仍然缺乏对临床运用更精确的指导。就比如泻心汤中，胃肠功能障碍是显而易见的，此时确确实实需要健脾益气、燥湿利水啊，从功效对应的角度来看，白术似乎是非用不可的，然而却偏偏不用。说明对于药性的理解，不能仅仅停留在“健脾益气，燥湿利水”这样的粗略层面，更要了解它“如何健脾益气、如何燥湿利水”的原理，方可做到精确运用，不被字面上的功效所迷惑。
　　这个问题要结合386条的理中汤条文来分析，弄清楚了理中汤中白术加减的原理，也就明白了泻心汤中为何不用白术。
　　“386霍乱，头痛、发热、身疼痛、热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。。。。。。若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两；吐多者，去术加生姜三两；下多者还用术；悸者，加茯苓二两；渴欲得水者，加术，足前成四两半；腹中痛者，加人参，足前成四两半；寒者，加干姜，足前成四两半；腹满者，去术，加附子一枚。服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。”霍乱的特征是“呕吐而利”，即上吐下泻，可见胃肠处于剧烈运动状态，这是一种应激状态。
　　理中汤的原理，是拮抗应激并保证胃肠运动的正常，方中人参增进胃肠机能、干姜促进胃肠收缩、炙甘草促进胃肠舒张。白术则是“稳态”作用的关键：既能防止胃肠运动过于剧烈、又能防止胃肠运动过于低下，将胃肠运动的程度限制在一定范围之内。
　　“若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两”：脐上筑动即肠道振动抽搐，肠道通过这种方式来进行特殊调动以尝试恢复功能，与“战汗”有相通之处，去术之目的是为了因势利导、解除限制、听其发展，加桂的目的是为了增进循环、保障后勤，最大限度地利用和把握机会、协助生理趋势。“肾气动也”应理解为肾气发动、阳来祛邪、火能生土之意，后人解释为肾气虚而水气上冲，似不妥，如果是水气上冲，那么加桂枝可以理解，但去白术解释不通，因白术有健脾利水、补土制水之功，贼邪来犯，岂有自撤镇守大将之理？也有认为白术壅塞，不利于治水，岂知治水之法必须通塞并用，苓桂术甘汤之属也。可见“脐上筑”的应对原则，是“助其动”，而非“不许动”，如果是前者，当然要去白术之限制，如果是后者，不但不应该去白术，反而应该加白术才对。
　　“吐多者，去术加生姜三两；下多者还用术”很有意思，涉及到一个理中汤作用部位的概念，须结合159条“伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚，理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便”来理解：“医以理中与之，利益甚”，服了理中汤，不但不见效，而且腹泻加重，为什么？后面给出了理由：“理中者，理中焦，此利在下焦”，也就是说，理中汤的作用部位，应是胃、十二指肠、小肠的一部分，而对大肠影响不大。痞证的病理是胃肠收缩和扩张都受到抑制，用了理中汤之后，中焦的胃肠运动功能得以恢复，但作用不影响大肠，大肠仍因下药而处于运动失常状态，由此形成了中焦“推动力”与大肠“留着力”之间的失衡，导致“利益甚”。以此类推，“吐多者”，消化道上段相对松弛、中段相对紧张，因而逆而致吐，生姜能使中上段紧张、且有止吐之效，用之最适合，去白术之意，是暂时解除限制，以发挥生姜效力，使中上焦肠胃通过动态调节而达成正常的平衡状态，需要“变”时取消“稳态”因素，乃此中精义之所在。“下多者还用术”则容易理解，稳定中焦胃肠运动而止泻也。
　　“渴欲得水者，加术，足前成四两半”也非常值得琢磨。白术不是燥湿利水的吗，渴欲饮水，不是减白术再加滋阴药，反而加重白术用量，是何道理？首先，这个“渴”必然不是因上吐下泻大量失水那么简单，而是“饮水不解”之渴，与五苓散的渴本质上是一致的，造成本现象的原因是“水饮阻滞、不能气化”，什么叫“水饮阻滞、不能气化”？其实就是组织间有多余的水液滞留，影响了毛细血管的通畅，进而阻碍了循环系统向细胞输送养分，说白了，渴的是“血”、而非“水”。这么一分析就明白了，应对这种渴，不但不能喝水，相反要去水，组织间多余的水液一去，循环一通，口渴自然解除，即便仍有口渴，此时再喝水就能起作用了，所以五苓散条文中有“多饮暖水”之说。那么问题又来了，这里为什么不用五苓散？要注意“寒多”的场合。五苓散是利小便之剂，而小便增多必然会散失较多的热量，这与“寒多”的场合不符，所以这个水要去，但又不能通过利小便的方式，权衡之下，加用白术至“4两半”（按汉代1两约等于15。6克计算，就是70克左右），白术能缓和而持久地胃肠液分泌，以及胃肠壁的蠕动，通过这种方式，使周围组织的多余水分经由肠道排出，大量使用白术正是为了增强这一效果，以达到“缓药急用”之目的。从这里可以充分体会到《伤寒论》千锤百炼、深思熟虑之下的严谨与科学，感叹传统医学之博大精深！
　　回到最初的问题：半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤为什么不用白术？现在看起来答案很简单，泻心汤应对的是“痞证”，痞证的实质是胃肠动力不足，治疗上须促进收缩与舒张双管齐下，使胃肠“由静而动”，由于不需顾虑胃肠运动过于剧烈的问题，所以不用白术。
　　看到这里，有人可能会有疑问：怎么白术既有“稳态”的限制作用、又能缓和而持久的作用，两者之间难道不矛盾吗？应该是不矛盾的。从现代临床发现的角度，白术正常量使用有止泻作用，而大量使用（60克以上）则有通大便的作用，显示随着用量的变化，白术的效用会出现性质上的变化，这是什么原因？可以尝试从现代生理学的角度去理解：个人认为（猜测），白术所含成分可能对M型受体（即毒蕈碱型受体）有较强的亲和力，在病理条件下，神经系统产生的乙酰胆碱与胃肠壁的M型受体结合，是导致胃肠剧烈运动（如霍乱的上吐下泻）的直接原因，此时使用白术，能竞争性地与M型受体结合，进而减少乙酰胆碱与M型受体结合的数量和机会。同时，白术所含成分并不是简单意义上的受体阻滞剂，它本身具有一定的效用价值，即与M型受体结合后，能产生类似于乙酰胆碱的效果，只不过这种功效要缓和的多。这么一来，白术的“稳态”和“激动”双向作用就能解释得通了，尤其是大量使用时，尽管效率不高，但仍然是一种“激动”效果，从而使胃肠蠕动、分泌增加而出现通便的功效。
　　以上主要是个人分析、理解和猜测，是否属实仍有待进一步证实。但无论如何，药理的体会与掌握，既要知晓功效的归纳性描述，同时也要结合实验及临床之发现，更要读百书、采众长，并退而思之，探求其或同或异的本质，因为疗效仅仅是一种结果表现，而决定这种表现的机制，才是药理的根本。理得其本，方可胸有成竹。
　　《纲目》：姜黄、郁金、蒁药三物，形状功用皆相近，但郁金入心治血，而姜黄兼入脾，兼治气，蒁药则入肝，兼治气中之血，为不同尔。古方五痹汤，用片子姜黄治风寒湿气手臂痛。戴原礼《要诀》云，片子姜黄能入手臂治痛，其兼理血中之气可知。
　　刘渡舟和胡希恕两位先生都是经方界泰斗级的人物，是我所十分敬仰的经方老前辈有时，我常常将二老作些比较，发现两人各有千秋
　　从为人上说，刘老可能比较活泼些，而胡老则比较低调刘老著作很多，胡老一生只发表一篇文章，还是在人家要求下写的他的研究成果也是身后由冯先生整理的刘老悔人不倦，言无不尽；胡老则非常谨慎，惟恐言有不当贻害后人二老都对经方兢兢业业，为之付出毕生精力，并取得令人仰视的造诣二老的品德都是非常高尚，属于”仁者”儒家说”仁者寿”，故二老皆度耄耋之年而归
　　2。从学术特点来说，刘老是经方派中的通俗经方派，他比较偏于后世思想，比较为大多数同道所接受，因此有更多的跟随者。而胡老则是坚定的古方派，属于经典经方派，不易被常人所认可，因而私淑者寡。前者在用方时常有加减或与后世方合方，谓之古今接轨。后者则纯为经方，不作任何变通。如果用西施来比喻刘老，那么胡老就是无娴女。前者为四大美女，是吴王的妃子，后者相貌丑陋，衣着朴素，是齐王的后，帮助齐王成就大业。当然，这只是比喻，不一定恰当。
　　3。从学术形成的根源来说，刘老的学术受中国古代的经方家影响多，而胡老则更多的受到日本经方家的影响。前者在解释病理时多从脏腑经络着手，后者则多采用气血水理论而脱离脏腑。前者注重内经理论体系，后者则轻之。后者一生坚守方证相应，前者在晚年才有方证相应
　　4。从学术继承来看，刘老的很多，他的一支发扬很大。网上也出现了纪念他的网站。而胡老的继承者则不多，也许是道高者和寡吧！其实，真正愿意继承他的人是不多的，许多人也只是追求继承的形式。冯先生要算是嫡传了。私淑者也一定会有，必是识高之士。
　　说。
　　5。从年龄上讲，胡老长于刘老。他出道早，但当时的中医发展环境不利于他本人的发展。若天假十年，或许他的影响会更大。胡懂英文，喜读汉书。具有接受新知识的理念，决非抱残守缺之人。
　　从关于胡老的相关资料中，本人学到了一些东西，分享如下：
　　1。做人要低调，不要过于张扬。桃李不言，下自成蹊。
　　2。做学问要求真务实，避免不切实际的发挥。理论创新要慎重。
　　3。把心思放在临床上，而不是无意义的争论。
　　4。水向一个方向流才能形成河流，专注于一个领域才能达到精深。
　　5。邻居家的井水不一定都是苦的。
　　由于在下的研究水平有限，对刘渡舟和胡希恕两位先生之比较一定存在许多不到，欢迎进一步交流。最后，特别声明，人是同气相求的，我比较喜欢胡老。但本贴决无贬刘之意！
　　胡希恕一生研究仲景学说，有着独特的见解，六十年代所做《的六经论治与八纲的关系》报告，《人民日报》给予高度评价，认为是历代医家缺述的难题