陈树真治疗不寐验案撷萃

　　陈树真系河北省邢台市人民医院中医科主任医师，为河北省首届名中医、河北省第三批中医药专家学术经验继承工作指导老师、河北省中医药学会疑难病专业委员会副主任委员，从事中医临床工作40余年，临证擅用经方、时方治疗内科疑难杂症。笔者有幸跟师学习，收获颇丰，现将其辨治不寐的经验介绍如下。1典型病例1。1痰热内扰案案例1：患者，男，40岁，2012年1月6日初诊。患者失眠、头晕时缓时剧1年余。曾就诊于多家医院，经服西药后，疗效不佳。现伴健忘，心烦不宁，食欲不振，口苦口干，痰多而黏，二便正常，舌淡白，苔薄黄腻，脉细数。辨证属痰热内扰，兼气阴两虚。治宜清热化痰、益气养阴安神。处方：太子参15g，酸枣仁12g，远志6g，五味子3g，竹茹12g，枳壳6g，清半夏6g，茯苓10g，陈皮5g，夜交藤12g，北秫米（另包）10g，炙甘草3g，龙骨（先煎）30g，牡蛎（先煎）30g。4剂，水煎服，每日1剂。2012年1月10日二诊：失眠明显改善，夜能寐，食量增加。上方去龙骨、牡蛎，加合欢皮12g、鸡子黄（冲服）1个。继服4剂，以巩固疗效。按：本案患者不寐已久，伴有神疲乏力、食欲不振、口干、脉细数，此系气阴两虚之象；又见痰多而黏、口苦、脉数、苔薄黄腻，乃痰热内蕴之象。故辨通讯作者：王志恒，Email：wangh0417sina。com证属痰热内扰，兼气阴两虚。陈师运用清热化痰兼益气养阴的十味温胆汤加味治疗而获效。1。2气阴两虚案案例2：患者，男，76岁，2012年4月20日初诊。患者病起于头晕、纳减，四肢倦怠，继而不寐。经某医院心电图检查诊断为心房纤颤。现患者形容消瘦，面色无华，舌淡，无苔，脉两寸沉细、两关弦急。辨证属心气不足，心脾不调，阴虚。治宜益气养阴、宁心安神为主，佐以调摄心脾。处方：太子参15g，白术6g，茯苓10g，炙甘草3g，酸枣仁12g，远志6g，五味子3g，珍珠母（先煎）15g，麦门冬15g，北沙参12g，枸杞子10g，龙骨（先煎）30g，牡蛎（先煎）30g，莲子15g。7剂，水煎服，每日1剂。2012年4月30日二诊：头晕减轻，睡眠转佳，仍纳呆、倦怠。宜调中益气为治，予五味异功散加减：明党参12g，白术6g，茯苓12g，炙甘草3g，陈皮5g，山药15g，白扁豆12克。继服6剂痊愈。按：陈师指出，本案虽见心气心阴两虚，但脾气不振乃其根源，故在治心后，调中为其要务，药后病瘥，此即李东垣“补土益火”之义。1。3心肾不交案案例3：患者，男，65岁，2012年5月7日初诊。患者几年来睡眠一直不佳，甚至彻夜难眠，头晕，食少，精神疲倦，四肢乏力，多方诊治无效。按其脉细数有力，舌质绛，苔薄白。辨证属心肾不交，肝脾不和。治宜宁心补肾、平肝益脾。处方：茯神12g，白芍10g，枸杞子12g，珍珠母（先煎）30g，法半夏6g，山药15g，夜交藤10g，钩藤（后下）10g，五味子3g，合欢皮10g，远志5g，柏子仁10g。5剂，水煎服，每日1剂。2012年5月11日二诊：症状有所改善，仍按前方加减：钩藤（后下）10g，天麻12g，清半夏6g，山药15g，白术6g，夜交藤10g，合欢皮12g，远志5g，五味子3g。继服3剂。2012年5月15日三诊：头晕、纳食好转，不寐仍未减轻，辨证为心脾受损、营血不足所致。故以补益心脾、宁心安神为主。处方：党参24g，炙黄芪18g，柏子仁10g，当归身6g，生地黄12g，牡丹皮10g，白芍10g，枸杞子12g，阿胶（烊冲）18g、酸枣仁10g，黄芩5g，山药12g，炙甘草5g，淮小麦24g，红枣8枚，夜交藤12g，合欢皮10g，琥珀6g。继服3剂。2012年5月21日四诊：睡眠有好转。上方改夜交藤18g、合欢皮6g，继服3剂。2012年5月26日五诊：睡眠显著好转，但仍感心烦。辨证属痰火扰心，肝胃不和，治以泻火宁心、安神和胃。以十味温胆汤合酸枣仁汤、黄连阿胶鸡子黄汤、半夏秫米汤加减：党参24g，竹茹12g，枳壳6g，茯神15g，陈皮5g，远志5g，柏子仁12g，知母10g，酸枣仁12g，五味子3g，夜交藤15g，合欢皮15g，黄连6g，阿胶（烊冲）18g，琥珀6g，清半夏6g，北秫米（包）10g，鸡子黄（冲）1枚。继服5剂后基本痊愈。按：本案例为心肾不交、肝脾不和所致的不寐。肝脾不和则有头晕食少；心肾不交则睡眠不佳，甚则彻夜难眠；营血不足，心脾受损，胃中失和也可导致不寐，此即“胃不和则卧不安”。本案例为多年不寐，病因复杂，病机多端，故审证求因、审因论治尤为重要。陈师对此抓住“心肾不交，肝脾不和”的主要矛盾，终以十味温胆汤、酸枣仁汤、黄连阿胶鸡子黄汤、半夏秫米汤四方出入施治而收功。正如《素问异法方宜论篇》所说：“杂合以治，各得其所宜，故治所以异而病皆愈者，得病之情，知治之大体也。”1。4肝血不足案案例4：患者，女，32岁，2012年6月6日初诊。患者近半年来经常烦躁不寐，夜梦较多。现精神疲倦，四肢倦怠，纳食不香，伴有肢体浮肿，舌质淡红，苔白，脉弦细数。辨证属肝血不足、肝脾不和，治宜养血安神、平肝和脾。以酸枣仁汤合半夏秫米汤加减：酸枣仁12g，茯神12g，五味子3g，远志6g，合欢皮15g，知母10g，甘草3g，清半夏6g，夜交藤15g，珍珠母（先煎）30g，北秫米（包）10g。5剂，水煎服，每日1剂。2012年6月13日二诊：睡眠好转，仍以前方出入。处方：酸枣仁15g，朱茯神12g，远志6g，川芎5g，夜交藤10g，合欢皮12g，五味子3g。继服5剂。方中佐以川芎调畅气机、疏达肝气，与君药酸枣仁相配，酸收辛散并用，具有养血调肝之妙。2012年6月19日三诊：不寐显著改善，偶有心悸不安。改以十味温胆汤加减治之。处方：党参15g，酸枣仁12g，五味子3g，柏子仁12g，竹茹10g，枳壳6g，茯神15g，陈皮5g，清半夏6g，夜交藤12g，合欢皮10g，甘草3g，北秫米（包）10g。继服3剂后痊愈。按：本案属肝血不足、肝脾不和所致的不寐。肝藏血，血舍魂，肝血不足则魂不守舍，心失所养，出现虚烦不寐、心悸不安。《类证治裁不寐》曰：“思虑伤脾，脾血亏虚，经年不寐。”故治以酸枣仁汤为主配合半夏、秫米，既养血安神，又清热除烦，且能平肝和脾。又患者不寐日久，已现阴虚内热之象，故以十味温胆汤加减治之。
　　2讨论
　　不寐是指睡眠发生或维持出现障碍，睡眠质量不能满足人体生理需要，进而影响生活及健康；轻者入睡困难，或睡眠表浅，或多梦易醒，或醒后不能再寐，甚者彻夜难眠〔1〕。由于生活节奏加快，社会竞争激烈，工作紧张，夜生活丰富，生活作息紊乱，饮食普遍太精，现代人经常处于紧张亢奋的状态中，所以不寐的发病率呈逐年上升趋势。中医认为，心主神明，昼日彰而为寤，夜则藏而为寐，神主于心而藏于肾。神安于夜，夜主于肾。故夜寐而神安者，赖少阴肾之收藏；反之，肾不闭藏，则神难安舍，神不安舍则不寐。正如《景岳全书》所说：“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。”陈师认为，不寐主要病机是心肝脾肾阴阳失调，气血失和，心神失养或心神被扰。故临床治疗应着重于调整脏腑气血阴阳，并在此基础上安神定志。实证治宜疏肝解郁、降火涤痰、消导和中，虚证治宜益气养血、健脾益肾，虚实夹杂者治宜攻补兼施。另外，在药物治疗同时还应辅以心理治疗，教导不寐患者要修心寡欲，以减少外界各种干扰。正如朱丹溪《格致余论》所说：“人心听命乎道心，又能主之以静，何贼之有？”如此综合治疗，整体调理，不寐自能痊愈。