【每日经验】桔梗汤应用心得

　　桔梗宣肺气，祛痰排脓；甘草清热解毒，润肺化痰，且缓急止痛。合用则一宣一清，使郁热散而肿痛消。蔡妙珊教授临床中运用桔梗汤不仅用于肺系病症，还主要根据桔梗汤所具有的清宣肺气、利咽、祛痰、排脓、升提及作为引经药等方面的作用，使桔梗汤在内、外、妇、儿等各个科中随证灵活加味使用，可取得较好疗效。在临证时真正做到了“师其法，不泥其方”。
　　验案举隅
　　病案1黄某，男，51岁，初诊：自述咽痛咽干2天，痰黄稠量多，偶有咳嗽。舌红，苔黄腻，脉浮弦滑。既往乙型病毒性肝炎20余年。处方：桔梗10g，甘草5g，柴胡10g，黄芩10g，金银花15g，连翘10g，牛蒡子10g，射干10g，板蓝根15g，鱼腥草20g，瓜蒌皮10g，浙贝母10g，菊花10g。4剂即愈。按：患者乙肝病毒携带者，感外邪后易传入少阳。治疗应辛苦开郁为主，方以自拟“柴芩合剂”加减，其在银翘散和小柴胡汤的基础上加减而成，银翘散为辛凉平剂，可散上焦郁热；小柴胡汤为和解退热之代表方，可解少阳半表半里之郁热，共奏表里双解之效。桔梗可开宣肺气而止咳利咽；甘草既可调和诸药，护胃安中，又合桔梗利咽止咳；方中银花、连翘，既能疏散风热，清热解毒，又可辟秽化浊；牛蒡子味辛而性凉，疏散风热，可解毒利咽，现代药理研究表明牛蒡子有抑菌作用；板蓝根可清热解毒利咽喉，同时具有抗乙肝病毒的作用；菊花散风热清利头目；瓜蒌皮清热涤痰；患者既往肝炎病史，肝为风木，肺属燥金，恐木火刑金，予柴胡、黄芩疏肝理气泻热，柴胡苦平，入肝胆经，透泄少阳之邪，并能疏泄气机之郁滞；黄芩苦寒，可清泄少阳半里之热，并可防金克木，加鱼腥草、射干等。即所谓“火郁发之”。
　　病案2苏某，女，40岁，初诊：咳嗽1月余，孕3月，咳嗽，痰黄量多，咽痒。舌淡苔薄黄，脉滑细。处方：桔梗10g，甘草5g，麻黄6g，杏仁10g，瓜蒌皮10g，浙贝10g，鱼腥草20g，苏叶10g，桑白皮10g，前胡10g，佩兰10g。4剂。按：咳嗽是常见病，多发病，若治疗不及时、不恰当，易缠绵不愈变生它病。咳嗽是人体的自我保护反应，在咳嗽初期或咳嗽不剧时，应忌用收涩镇咳之药，正如《章次公医案》云：“痰不得出反是隐患”。咳嗽时用力使腹压增高，压迫子宫，易至流产，故治疗时用三拗汤合泻白散加减以止咳为主，加桔梗，不仅用其祛痰利咽，更借其升提之性，使胎元不致下陷，尤见工巧；予苏叶降气止呕，佩兰化湿和胃，脾胃健，则痰无以生；肺为华盖，治疗上根据“治上焦如羽，非轻不举”，故用麻黄、桔梗宣肺止咳，咳止则胎安。由此可见，药物配伍有其重要意义，方中麻黄配鱼腥草，一温一凉，桔梗配前胡，一升一降，共奏寒热并调、升降同行之功。故在选药时，要根据患者的身体状况，整体调理。
　　病案3郑某，女，34岁，初诊：1个月前行甲状腺癌手术，术后恢复可，现咽痛，声音嘶哑，口腔溃疡，口干，尿频，舌暗红，苔薄白，脉细数。处方：桔梗10g，甘草5g，玄参10g，浙贝母10g，千层纸10g，僵蚕10g，天花粉10g，麦门冬10g，白术10g，茯苓10g，丹参10g，郁金10g。6剂复诊。二诊，患者服上药后咽痛好转，无口腔溃疡。症状改善。舌暗红，苔薄白，脉细滑。处方：上方去玄参，加淮山15g，莲子10g。6剂。按：根据患者症状及舌脉之象，本为肾阴亏虚，虚火上炎，标以痰瘀内阻。治以滋阴清火，利咽止痛。《直指方》曰：“肺为声音之主，肾为生音之根。”少阴心经挟咽，足少阴肾经循喉咙。患者甲状腺癌术后，损伤局部经络，少阴客邪，阻滞窍道，故见声音嘶哑；桔梗、千层纸利咽喉，同时桔梗引领诸药直达病灶，清利咽喉，条达咽喉局部气机，使痰瘀不致壅滞咽喉；僵蚕化痰散结以止痛；玄参、麦门冬、天花粉冬可滋阴生津，润肺补肾；玄参足少阴肾经之君药也，以降浮游之火；麦门冬治肺中伏火；丹参、郁金清热凉血，活血散瘀，郁金清肝热，以防木火刑金；浙贝清热化痰、散结；白术、茯苓建中土，有培土生金之功。同时，此方用花粉、麦门冬清肺润燥，配合桔梗、浙贝母化痰止咳，是润燥同用配伍法的具体体现。二诊时，患者咽痛症状好转，玄参降火之力大，遂停用；“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，患者术后，正气本虚，加淮山药、莲子益脾气，固正气；山药味甘主补，上补肺气，中健脾胃，下滋肾阴，以杜生痰之源，喻“正气存内，邪不可干”之意在其中。经治疗后，患者诸证渐愈。
　　主讲人介绍
　　陆广莘，男，汉族，中国中医科学院主任医师，1948年10月起从事中医临床工作，为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，首届国医大师称号获得者。