【每日一诵】伤寒论第237条

　　第237条
　　阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。
　　导读：历代伤寒学者对《伤寒论》多有注释，受个人认知所限，不免有所偏颇，读者需取其精华，去其糟粕，结合临床，注重自我理解。毕竟，尽信书则不如无书！文末有留言，大家可以发表自己的注解，一起提高！
　　金成无己《注解伤寒论》
　　《内经》曰血并于下，乱而喜忘，此下本有久瘀血，所以喜忘也。津液少，大便硬，以蓄血在内。屎虽硬，大便反易，其色黑也。与抵当汤，以下瘀血。
　　清吴谦《医宗金鉴》
　　【注】
　　经曰：血并于下，乱而喜忘；喜忘者，好忘前言往事也。今阳明病，其人喜忘者，本有久瘀之血，与热上并于心，故令喜忘也。畜血之屎虽硬，然大便反易，其色必黑，盖以血与糟粕共并，故反易而色黑也。不用桃仁承气汤，而用抵当汤大下之者，以其人本有久瘀之血故也。
　　【集注】
　　张志聪曰：太阳畜血在膀胱，故验其小便之利与不利；阳明畜血在肠胃，故验其大便之黑与不黑。
　　张璐曰：大便色黑，虽曰瘀血，而燥结亦黑，但瘀血则粘如漆，燥结则晦如煤，此为明辨也。
　　郑重光曰：太阳热结膀胱证，轻者如狂，重者发狂。如狂者血自下，故用桃仁承气汤，因势而利导之，发狂者血不下，须用抵当汤。此条喜忘差减于狂，乃用发狂之重剂，何也？盖太阳经少血，阳明经多血，所以宜用抵当汤峻攻。太阳云主之，乃确然不易之法，此云宜用，则证有轻重，在于临时酌量耳。
　　清柯琴《伤寒来苏集》
　　瘀血是病根，喜忘是病情。此阳明未病前症，前此不知，今因阳明病而究其由也。屎硬为阳明病，硬则大便当难而反易，此病机之变易见矣。原其故必有宿血，以血主濡也。血久则黑，火极反见水化也。此以大便反易之机，因究其色之黑，乃得其病之根，因知前此喜忘之病情耳。承气本阳明药。不用桃仁承气者，以大便易，不须芒硝；无表症，不得用桂枝；瘀血久，无庸甘草。非虻虫、水蛭，不胜其任也。
　　清黄元御《伤寒悬解》
　　魂知来，魄藏往，以肺主魄而生水，肾水蛰藏，阳神下秘，故往事藏蓄而不忘。燥热伤血，瘀结不流，阻格阳神下蛰之路，阳泄神飞，水精失藏，是以喜忘。此必有瘀血在下，伤其冬藏之气。热在血室，不及大肠，是以便易。血海热结，不归于下，故不及肠。黑者，水气之郁，肾水下郁，故粪见黑色。宜抵当汤，下其畜血也。
　　清曹颖甫《伤寒发微》
　　阳明证，其人喜妄者，必有畜血，所以然者，本有久瘀血，故令喜妄，屎虽硬，大便反易，其色必黑，抵当汤下之。（此条订正）
　　吴江徐鹿萍有言，忘当为妄字之误。喜为有意，忘为无心，以有意作无心事，此为理之所必无，则喜忘二字，正不可通，是也。然予犹嫌其证佐之不足也。凡病蓄血者必发狂。太阳篇：太阳病不解，热结膀胱，其人如狂。血自下，下者愈。又云：太阳病，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。一为桃核承气证，一为抵当汤证，皆明言发狂，然则喜妄者，即发狂之变文。今人于妄自尊大，无故怒詈者谓之狂妄，足为旁证。独怪张隐庵本，改上喜忘为善忘，陈修园浅注并改之，真误人不浅也。予每见老人血衰，或刻意读书，心营虚耗，则必有善忘之病，蓄血证不在此例。又况太阳蓄血，尚有发狂之变，岂有阳明燥热而反安静者乎！盖即《灵枢本神篇》所谓狂妄不精也（《灵枢》亦作妄，盖汉人假借字）。血结于下，则脑部神魂不清，故言语动作多狂妄，此正与夜则谵语之蓄血证同例，但验其大便色黑硬者，即当用抵当汤以下之，但令浊瘀速去，则神魂清而狂妄止矣。
　　刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》
　　这一条讲阳明病有蓄血的证治。
　　为什么叫阳明病？因为大便硬，大便硬还是有热，这样的问题属于阳明，是不属其他经。其人喜忘者。喜忘，喜当善讲，善忘；又当频数讲，就是经常的记不住事情。喜忘者，潜忘也，多忘也，时时而忘。人有的时候忘事儿，一般是正常现象，不是病态。上点儿岁数，也许事情太多，神经有点儿衰弱，有的时候忘点儿事，那是无足为奇的。这个喜忘是病态，不但周围的家属，连本人都感觉这是个毛病了。言听视众，随过随忘，临床上病人会说，大夫，我一点儿记性都没有啊，事过去就忘。
　　为什么喜忘？必有蓄血，张仲景给指出来，他有蓄血。蓄者积也，瘀积之血。所以然者，本有旧瘀血，故令喜忘，这是张仲景的注释。旧瘀血就是以前就有的瘀血。诸脉皆属于心，人的记忆、神都是由心所管。有了瘀血，血脉不利，影响心神，所以就喜忘。《内经》上有这么句话：血病于下，气病于上。血虽然是瘀积在下边，但是他的气可以病在上边，可以使人善忘。
　　里有瘀血，所以虽然是屎硬，大便反易。一般来说，屎硬了、干燥了大便就不容易排出来。这个大便虽然是硬，还容易解下来，颜色是其色必黑，又黑又黏，就像漆。因为血主濡润，有滋润的作用，虽然阳明有热，大便还硬，但是有瘀血，大便里夹杂瘀血，肠里就不成燥、容易解下来了。血有润滑、滋润的作用，大便里掺杂瘀血，所以颜色是黑的，被热气一蒸红色就变成黑色了，血被一蒸就黏，不但黑而且黏，又黑又黏像漆一样。
　　怎么治疗？宜抵当汤下之，又下瘀血又下邪热。阳明蓄血这个病，说它是伤寒，从它大便硬来说是可以的，说它是杂病也可以的，因为它有旧瘀血，它有老病，这不是现得的。根据《伤寒论》就提出来其人善忘，我们在临床上用这个思想来分析病机，是能够治好病的。张仲景还有其人如狂，其人发狂的症状描述，是桃核承气汤证、抵当汤证，是瘀于太阳的范围。这是在阳明，所以不如狂、不发狂，但是好忘事，没有记性。下边我结合临床来说一个病例，帮助大家加深对这个条文的体会。
　　我看了这样一个病人：女，30岁，姓魏，河南人，1969年患精神分裂症。住院用电疗、用胰岛素治疗，没完全好。出院以后遗留下一个问题，头皮发紧，就像打了一块铁箍。另外就是言听视众，随过随忘，一点儿记性都没有，就是喜忘。两目呆滞，神情淡漠；月经来的时候，小肚子疼痛。脉沉滑，舌苔有点儿发腻。我给她辨证为有瘀血，一个，因为脉见沉滑，沉主里，滑脉有的时候主瘀血。《濒湖脉学》：滑脉为阳元气衰，痰生百病食生灾。上为吐逆下蓄血，女脉调时定有胎。另外根据《内经》所说蓄血在下其人发狂，蓄血在上其人喜忘，善忘。同时，她月经来的时候小肚子疼痛，有瘀血的痛经。根据这个，我第一个方子就是抵当汤加柴胡、半夏。抵当汤活血化瘀，加柴胡、半夏，一方面疏肝，一方面给祛痰，因为舌苔有点儿腻。吃了两付，效果不理想。第二次看，还是有瘀血，所以就按照桂枝茯苓丸的意思开，桂枝两钱，桃仁四钱，牡丹皮三钱，茯苓八钱，赤芍三钱，大黄三钱。这是桂枝茯苓丸的底子，还有大黄，又加上一个失笑散，蒲黄二钱、五灵脂二钱，也是活血化瘀的。吃下以后她就大便作泄，泄了好几次，泄完以后头上这个铁箍就去掉了，也就是说这个症状就解除了。问她记性怎么样？她感觉着有好转，还是忘但是轻了一点儿。感觉这个方子用对了，第三次就是大黄三钱、桃仁五钱、炙甘草二钱、芒硝二钱、牡丹皮三钱、赤芍三钱、郁金三钱、菖蒲三钱，在活血化瘀里加上一点儿芳香开窍、开心窍的药。这个药吃了两三付，大便还泄，这回泄的就不是一般的东西，像脓血之物甚多，似脓非脓，似血非血，黏黏糊糊。拉完以后，说是好了百分之八十。又开了个方子，她带回河南老家吃，约定如果还不好就来信，回去了以后根本就没来信，这病可能也就好了。
　　胡希恕《胡希恕讲伤寒论》
　　阳明证，大便是干的，这个是证，它没说是阳明病。其人喜忘者，喜忘就是好忘，咱们现在说的那个好忘，可见那个瘀血跟脑系是有关系的，你看那个桃仁承气汤有，我们说那个抵当汤也有，其人如狂，其人发狂，所以跟脑神经的不正常是很有关系的。我就根据这前后几条，对于这个脑系疾病，我治了很多，都是用去瘀的法子，很有效，所以这个喜忘跟那个如狂，都是跟脑有关系，都是大脑的病。必有蓄血，蓄血就是久蓄的瘀血啊。
　　所以然者，就是本来就有久瘀血，平时潜伏的那个瘀血不显，那么由于得了阳明病，那么这个热与那个瘀血结合起来就发作了。由于有久瘀血，就是指的蓄血说的了，所以它就喜忘。屎虽硬，大便反易，这个是大便里有潜血，就是说这个血质润，那个大便本来是硬的，但是有血的那个润在里头啊，所以虽然硬，但是大便的时候啊并不费劲，容易。其色必黑，但是这个色必黑，这是血的色了，这个血出来以后没当时便出，就黑了，这就是现在说的潜血了。这个可以用抵当汤下去，用承气汤是不行的，必须下其血。
　　那么由这一段可以看出来两个问题。头一个问题啊，就是脑系，属于神经状态的异常，常常是瘀血证，这是第一；第二呢，犯出血症，很多都是瘀血造成的，那这个是大便潜血了，我们讲的桃仁承气汤也有，就是血自下，下者愈。凡是出血症，有很多是由于瘀血的，所以我们如果遇到那个出血症就止血，这个是很耽误事的。有很多瘀血，你不去瘀，它这个瘀不去则出血不止的。
　　咱们讲的那个《金匮要略》妇科，有这么一段，妇人瘀于妊娠吶而下血不止，她这个病啊就是有瘀，有久瘀血，就是有瘀血，平时妇人有症，症就是一个血的积块，这个症不去，血不止，所以它用桂枝茯苓丸，下其瘀，消灭这个症，自然她就不下血了。
　　这很多了，这是在书里头，那么在临床里呢，我们治那个失血证啊，主要看它这个症候，当然虚证你用这个法子是不行的了，但是只要是实证，这个去瘀药相当有效。那么这一段也提出这个问题了，那它本来大便色黑就是下血嘛，起码是潜血，而且这个潜血是很重的，色也能看出很黑，那你再去瘀，不但它那个喜忘可以治，同时它这个潜血也可以治。
　　所以像这地方，我们读这古人书呀，不是说这一段就这一个病，应该在这样的基础上，扩展发挥它的作用，你得从这里头认识，你不认识不行，这个抵当汤前头也讲过，这个方子就不做细解了。
　　子恒试注
　　患阳明病，患者常常出现健忘的症状，大概是内有瘀血所致。因为瘀血日久，容易导致健忘。大便虽然硬，但因为血主濡润，虽然凝结成瘀，但不伤及津液，所以不同于燥屎，排泄还较为容易。血本是红色，但受邪热蒸腾，加之停留日久，所以必然会变为黑色，此时治疗应该选择抵挡汤，一方面破血化瘀，一方面清阳明之热。
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　　版权说明
　　版权说明：本文部分内容摘自《刘渡舟伤寒论讲稿》，作者刘渡舟；《胡希恕讲伤寒论》，讲述胡希恕。转载旨在传播中医文化知识，版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系协商。文中《子恒试注》部分为原创内容，转载请说明出处。
　　前文提要
　　第216条：阳明病，下血，谵语者，此为热入血室。但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。
　　第217条：汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也，须下者，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜大承气汤。
　　第218条：伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。
　　第219条：三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。
　　第220条：二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。
　　第221条：阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重。若发汗则燥，心愦愦，反谵语。若加温针，必怵惕，烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上苔者，栀子豉汤主之。
　　第222条：若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。
　　第223条：若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。
　　第224条：阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤。以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。
　　第225条：脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。
　　第226条：若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。
　　第227条：脉浮发热，口干鼻燥，能食者则衄。
　　第228条：阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。
　　第229条：阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。
　　第230条：阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。
　　第231条：阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差。外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。
　　第232条：脉但浮，无余症者，与麻黄汤。若不尿，腹满加哕者，不治。
　　第233条：阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。
　　第234条：阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。
　　第235条：阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。
　　第236条：阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。
　　自我测验
　　第237条：阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。
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