刘爱民教授皮肤病辨治典型案例分享（10）

　　整理：李静文
　　指导：刘爱民
　　一般情况：
　　患者男性，48岁，2019年4月26日来诊
　　主诉：
　　全身泛发瘙痒性丘疹、丘疱疹、红斑10余年，加重1月
　　治疗前照片：
　　现病史：
　　患者十年前无明显诱因后背皮肤瘙痒，抓之出成片较密集丘疹，逐渐发展至全身，皮损以丘疹为主，可见疱疹。长期外用药膏（具体不详，以消字号药膏为主）及口服抗过敏药物，可减轻病情，但不能控制复发。现症见：颈项部、背部、躯干两侧胁肋部及腰部泛发较密集丘疹、丘疱疹，瘙痒，可见抓痕，皮损加重无明显季节性。纳眠可，大便质干，23天一行，小便正常，舌质淡，苔白厚腻，脉细。
　　诊断：
　　西医诊断：湿疹
　　中医诊断：湿疮
　　证型：阳虚湿热兼肝经郁热
　　治法：温阳除湿，疏肝清热
　　首次方药：
　　二诊：
　　药后瘙痒减轻，皮损减轻，有少量新出丘疱疹，舌尖稍红，苔薄腻，淡黄，脉右细左可。阳虚得以温复，湿热尚存，处方调整为疏风除湿清热为主，辅以温通。
　　三诊：
　　药后皮损消退，未见新出皮损，背部出几个红丘疹（毛囊炎），舌质淡，苔薄白，脉弱。以下方巩固疗效。
　　治疗后照片：
　　按语：
　　由四诊得知，患者素有阳虚之象。患者此次皮损初春加重，遇热及夜晚瘙痒加重，提示外有寒邪，内有蕴热，结合舌脉，为阳虚水湿不化，寒束而湿热蕴肤之候；结合皮损分布特点，以后背及躯干两侧、腰部为主，病在太阳，少阴及少阳。治疗上非辛温无以化湿，非苦寒无以除湿热，故刘爱民教授以麻黄附子细辛汤以开腠解表，合桂枝以通阳化湿，重用茯苓以淡渗利湿，合赤小豆清热利湿，苍术、陈皮以燥湿健脾助运，合柴胡以疏展气机，则气行湿化，纵观全方，温阳与通阳并举，则“阳光一出，阴霾四散”，佐以黄柏苦寒之品清热除湿，则阳和通腠，湿热得除，皮损得消。二诊皮损减轻，阳气得复，而湿热仍存，改为祛风除湿清热为主，辅以温通，终使湿热祛除，阳气恢复，皮损消退而愈。
　　刘爱民教授治疗顽固性湿疹的辨证思路与治疗体会
　　湿疹是皮肤科常见病、多发病，顽固性湿疹则是一般方法难以奏效者。湿疹的病因病机十分复杂，其辨证治疗也最能彰显功底、思路与方法。若辨证有误，或用药不妥，轻者不见丝毫疗效，重者导致病情加剧。
　　刘爱民教授经多年临床经验的积累，提出湿疹的病机主要责之于湿，其病情反复不愈的原因在于湿热难除，治疗上需要结合皮损辨证以及季节脏腑经络部位四位一体的整体辨证，勿忘温阳通阳，方获佳效。
　　结合皮损表现，为较密集丘疱疹者，提示湿郁在表，宜用辛散流动之剂，或辛散与清利结合，使湿邪自外、内同时排出。其中以阳郁为主者，方用麻黄连翘赤小豆汤、三仁汤、五苓散等方；偏阳虚者，酌加黄芪、干姜、黑顺片等温通之品。对于皮损长年不愈，色暗红，粗糙、增厚，则宜辛润而泽，既要照顾到患者局部的湿毒瘀胶结的一面，又要注意到整体阳虚的一面，治疗上给予清热除湿，活血化瘀的同时，要培补脾肾，补益气血，温补阳气。
　　如结合湿疹发病的季节，如冬季湿疹，宜温法为先，对于此型湿疹用清热利湿之品往往无效，多有阳气不足的一面，患者素体阳虚气化不利，水湿内停，外加风寒紧束，毛孔闭郁，湿郁化热，走于肌表，则为湿疹，因此温阳、通阳非常重要。若形寒怕冷，舌淡苔白腻，皮损色黯者，阳虚已极，径可以大温为主，干姜、黑顺片、桂枝、麻黄为主药，酌加白鲜皮、地肤子等；若舌苔黄腻，湿热并重者，则温清并举；若湿重热轻者，在益气温阳的基础上兼清利湿热，用黄芪、桂枝、黑顺片、防风、苍术、薏苡仁等药。
　　结合皮损分布的部位、所属脏腑经络，如手足部湿疹多责之于脾虚，治疗上宜健脾渗湿，勿忘通阳。脾主四肢，脾虚运化失职，则水湿随经流于四肢，进而形成手部或足部湿疹。若皮损表现为深在性水疱，或伴有纳差，便溏者，径可健脾渗湿，脾健则水湿自去，若培土健脾已久，水湿依然不化者，宜加温通之品；若皮损干燥、肥厚、皲裂者多系脾虚日久，湿未尽去而阴血已亏，肌肤失养所致，此时养血润肤固然重要，但不可忘记健脾袪湿，阴血亏虚为果，脾虚湿蕴，气血生化乏源为因，用药宜消补兼施，动静结合。
　　参考文献：
　　1。刘爱民。顽固性湿疹的辨证思路与治疗体会〔J〕。中医学报，2010，3（25）：509510。
　　医学博士，主任中医师
　　个人简介：
　　二级教授
　　主任中医师
　　医学博士
　　博士研究生导师
　　河南省名中医
　　国家自然基金评审专家
　　河南省干部保健局特聘专家
　　河南省中医院皮肤科名誉主任
　　河南中医药大学皮肤性病研究所所长
　　中华中医药学会皮肤科分会常委
　　中国民族医药学会皮肤科分会副会长
　　中国整形美容协会中医美容分会副会长
　　中国中医药研究促进会皮肤性病分会副会长
　　河南省中医药学会皮肤科分会主任委员
　　世中联中药养颜分会副理事长
　　日本九州大学皮肤科访问学者