《医宗金鉴》辨霍乱病脉证并治篇

　　辨霍乱病脉证并治篇
　　霍乱者，因风寒暑热，饮食生冷之邪，杂揉交病于中，正不能堪，一任邪之挥霍撩乱，故令三焦混淆，清浊相干，乱于肠胃也。表甚，则有头痛身痛，发热恶寒之证；里甚，则有呕吐泻利，腹中大痛之证；寒甚，则转筋厥逆冷汗；暑甚，则大渴引饮不已。病既不同，治亦各异，惟在详审其因，分而疗之，庶卒然之顷，不致有误矣。
　　问曰：病有霍乱者何？答曰：呕吐而利，此名霍乱。
　　【注】
　　问曰：病有霍乱者，其状何似？答曰：卒然呕吐、泻利者，是名霍乱也。
　　【集注】
　　成无己曰：三焦者，水谷之道路。邪在上焦，则吐而不利；在下焦，则利而不吐；在中焦，必既吐且利。以饮食不节，寒热不调，清浊相干，阴阳乖隔，而成霍乱。轻者只曰吐泻，重者挥霍撩乱，故曰霍乱。
　　问曰：病发热，头痛，身疼，恶寒，吐利者，此属何病？答曰：此名霍乱，自吐下，又利止，复更发热也。
　　【注】
　　此承上条，以详出其证也。头痛身疼，发热恶寒，在表之风、寒、暑、热为病也；呕吐泻利，在里之饮食、生冷为病也，具此证者，名曰霍乱。若自呕吐已，又泻利止，仍有头痛身疼恶寒，更复发热，是里解而表不解也，宜用藿香正气汤或饮，散而和之可也。若不头痛身疼，恶寒吐泻，汗出发热，渴而引饮，是表解而里未解也，宜辰砂六一散或白虎加汤，补而清之可也。
　　【集注】
　　方有执曰：发热、头痛、身疼、恶寒，外感也。吐利，内伤也。上以病名求病证，此以病证实病名，反复详明之意。
　　程应旄曰：霍乱之证，仅见呕吐而利，谁不知责重中焦者！若病有发热头痛，身疼恶寒，夹此吐利而来，表里之间，仓卒难辨，故从属定名，破去伤寒之称，名曰霍乱，不欲人以表惑里也。
　　沈明宗曰：吐利已止，复更发热，乃里气和而表邪未解，当从解表之法。或无表证，但有腹痛吐利，此为里邪未解，当以和里为主。
　　伤寒，其脉微涩者，本是霍乱，今是伤寒，却四、五日至阴经上，转入阴必利，本呕下利者，不可治也。欲似大便而反失气，仍不利者，此属阳明也，便必，十三日愈，所以然者，经尽故也。
　　【注】
　　此承上条辨发热、头痛、身疼、恶寒、吐利等证，为类伤寒之义也。若有前证而脉浮紧，是伤寒也。今脉微涩，本是霍乱也。然霍乱初病，即有吐利，伤寒吐利，却在四、五日后邪传入阴经之时，始吐利也。此本是霍乱之即呕吐，即下利，故不可作伤寒治之，俟之自止也。若止后似欲大便，而去空气，仍不大便，此属阳明也。然属阳明者，大便必，虽大便，乃伤津液之，未可下也，当俟至十三日经尽，胃和津回，便利自可愈矣。若过十三日大便不利，为之过经不解，下之可也。
　　【集注】
　　魏荔彤曰：此申解霍乱病，似乎伤寒，应为辨明孰为伤寒之吐利，孰为霍乱之吐利，以定治法无误也。伤寒中之吐利，有六经形证；而霍乱中之吐利，有表里阴阳，俱应一一辨明，方有确见，而不摇惑也。
　　下利后，当便，则能食者愈。今反不能食，到后经中，颇能食，复过一经能食，过之一日当愈，不愈者，不属阳明也。
　　【注】
　　此申上条下利后便必之义也。凡下利后，肠胃空虚，津液匮乏，当大便，则能食者，是为胃气复至，十三日津回，便利自当愈也。今反不能食，是为胃气未复，俟到十三日后，过经之日，若颇能食，亦当愈也。如其不愈，是为当愈不愈也。当愈不愈者，则可知不属十三日过经便之阳明，当属吐利后胃中虚寒不食之阳明，或属吐利后胃中虚燥之阳明也。此则非药不可，俟之终不能自愈也，理中、脾约，择而用之可矣。
　　【集注】
　　张璐曰：若利止而不能食，邪热去而胃气空虚也，俟过一经，胃气渐复，自能食矣。
　　霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之，寒多不用水者，理中丸主之。
　　【注】
　　霍乱者，水饮内发，故吐泻交作也。风寒外袭，故头痛发热，身疼痛也。热多欲饮水者，是饮热也，主五苓散以两解其饮热。若不欲饮水者，是中寒也，主理中丸以独温其中。理中丸，即理中汤和剂作丸也。
　　【集注】
　　方有执曰：霍乱，热多欲饮水者，阳邪盛也。寒多不用水者，阴邪盛也。五苓散者，水行则热泻，是亦两解之谓也。理，治也，料理之谓。中，里也，里阴之谓。参、术之甘温里也，甘平和中也，辛热散寒也。
　　沈明宗曰：此言霍乱须分寒热而治也。头痛、发热、身疼痛者，风寒伤于表也，外风而挟内热，饮食以致吐利，必欲饮水，当以五苓散两解表里，使邪从汗出，里邪即从小便而去。不欲饮水者，寒多无热，胃阳气虚，当以理中丸温中散寒为主，此以表里寒热辨证治病也。
　　吐利止，而身痛不休者，当消息和解其外，宜汤小和之。
　　【注】
　　霍乱吐利已止，而身痛不休者，此里和而表未和，当消息轻重以治之，故宜汤，小汗以和其外也。
　　【集注】
　　方有执曰：吐利止，里和也。身痛，表退而新虚也。消息，犹言斟酌也。汤固卫以和表也。小和，言少少与服，不令过度之意也。
　　程应旄曰：吐利俱止，毫无霍乱证矣，仅是身痛不休，方可从例。一和解其外，以其中有芍药之寒，故犹当消息，犹曰小和。况吐利未止，敢恣意于寒凉也哉！
　　张锡驹曰：本经凡言小和、微和者，谓微邪而毌庸大攻也。
　　既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。
　　【注】
　　霍乱之为病，即吐且利，津液内亡，小盒饭少，而无汗。今小便复利，而大汗出，下利清谷，脉微欲绝者，是外之阳虚，不能固护；内之阴寒，独盛于中，内真寒而外假热也。故不用理中，而以四逆主之也。
　　【集注】
　　成无已曰：吐利亡津液，则小盒饭少，小便复利而大汗出，津液不禁，阳气大虚也。
　　脉微为亡阳，若无外热，但内寒下利清谷，为纯阴证。此以外热为阳未绝，犹可与四逆汤救之。
　　吴人驹曰：既吐且利，而大汗出，则泄路尽开，而小便又复利，云复利者，反不欲其利，而为收藏之地也。下利清谷，内寒外热，且脉微欲绝，一线之微阳，挽回诚为不易，四逆之施，讵可缓乎？
　　吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。
　　【注】
　　霍乱，吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，乃中外皆寒之证也，宜四逆汤
　　助阳以胜阴也。
　　【集注】
　　方有执曰：吐利，四肢拘急，手足厥冷，里阴盛也；汗出，发热，恶寒，表阳虚也，宜四逆汤中外合救之剂也。
　　程知曰：吐利而复汗出，阳气几于走失矣。发热、恶寒、为阳未尽亡，四肢拘急，手足厥冷，不得不用四逆以助阳退阴也。又按少阴证云；恶寒身蜷而利，手足厥冷者不治。又云：下利恶寒而蜷卧，手足温者可治。此之吐、利、汗出，四肢拘急，手足厥冷，而用四逆治之者，以有发热一证也。发热为阳未尽亡，犹是病人生机。故经又曰：吐利手足不逆冷，反发热者不死。
　　吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。
　　【注】
　　霍乱吐、下已止，汗出而厥，四肢拘急，脉微欲绝者，乃中寒盛极，阻格阳气不达于四肢也，宜通脉四逆汤加猪胆汁，从阴以通阳也。
　　【集注】
　　成无己曰：吐已下断，津液内竭，则不当汗出而厥。今汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，阳气大虚，阴气独盛也。若纯与阳药，恐阴为格拒，或呕或躁，不得复入也。与通脉四逆汤加猪胆汁，胆苦入心而通脉，胆寒补肝而和阴，引阳药使不被格拒。内经曰：微者逆之，甚者从之。此之谓也。
　　方有执曰：已，止也。下，即利也。断，绝也。言吐、利两皆止绝，而又以其余证之不解者，更出其治也。
　　恶寒脉微而腹利。利止，亡血也，四逆加汤主之。
　　【按】
　　利止亡血，如何用大热补药？利止，当是利不止。亡血，当是亡阳。
　　【注】
　　霍乱吐、下已止，若恶寒、脉微而复利，利不止者，是阳气虚也，宜四逆加，益其阳补其气也。
　　【集注】
　　林澜曰：霍乱要在审察寒热而治。若果夏月中暑霍乱，脉虚小便赤少，不可用附子、，须仔细辨之，利止脉微而恶寒，乃可用耳。又曰：中暑霍乱，只宜五苓散，加、萹豆、、姜汁、炒之类治之。
　　四逆加人参汤方
　　于四逆汤方内，加一两，余根据四逆汤方
　　吐利发汗、脉平，小烦者，以新虚不胜谷气故也。
　　【注】
　　霍乱，吐已利断，汗出已止，脉平和者，内外俱解也，法当食，食之小烦者，以吐下后新虚，不胜谷气故也，节其饮食，自可愈矣。
　　【集注】
　　郑重光曰：吐、利、发汗、脉平，阴退阳回，乃有此象，犹以新虚不胜谷气，而致小烦。盖霍乱吐、利，晬时不可便与饮食，以胃气逆反，仓廪未固，不可便置米耳！
　　张锡驹曰：霍乱一病，夏秋最多，是风寒暑湿之邪，中人皆能病霍乱，非止一寒邪也。若吐、利过甚，损伤中焦之气，以致阴阳间隔，手足厥冷，脉微欲绝，不多饮水者，无分寒暑，皆宜四逆理中治之。盖邪盛而正实者，当泻其邪；邪盛而正衰者，宜扶其正。况夏月之时，阳气浮于外，阴气伏于内，复以冷风寒其形，冷水寒其胃，内外皆寒，风暑之邪，未有不乘虚入于阴经者。所以夏月只有阴证，而无伤寒，今人患暑证死，而手足指甲皆青者，阴证也。古人以大顺治暑，良有以也。