倪海厦伤寒论笔记（八七）

　　伤寒论第73条辩：“伤寒汗出而渴者，五苓散主之，不渴者，茯苓甘草汤主之。”
　　原文解释：外感病，发热汁出而又口渴的，用五苓散主治，口不渴的，并见有四肢冷，心悸等症的，用苓甘草汤主治。
　　按道理来讲，伤寒，只要汗一出来，病就好了，但是，汗出了，病没有完全好，而且口还很燥渴，这就是用五苓散，口不渴，而且还有心下悸动，这就是用茯苓甘草汤。所以，只要病人感觉很燥渴而且脉浮的时候，就要想到五苓散，如果是渴而且壮热，午后潮热，那是白虎汤证，平常看到渴我们很容易被误解成阳明证。
　　不渴而心下悸，中焦有水饮才会出现动悸的，动悸的时候用茯苓，把水利掉。所以用茯苓甘草汤，以茯苓治悸，桂枝降冲，桂、苓化水，生姜温胃，甘草缓中。
　　桂枝降逆，这里最主要的逆是冲脉，心脏的血往下，从子宫出来就是月经。如果心脏的血下行的力量下够，或心脏需要的血量不够，土生金，血变成乳汁。血停在上焦就会燥热。所以怀孕或喂母乳的时候，比较燥热。
　　退奶的时候用桂枝，让冲脉的力量加强往下走。桂枝可以通利冲脉，让心血往下导到子宫。所以桂枝不仅可以走肌肉，还有这功能。桂枝与茯苓等量来把水利掉，然后借着生姜与炙甘草把津液补回来。
　　如果我们用汗吐下的方法，本来病人不口渴，用了汗吐下的方法以后口渴了。代表病邪已去，我们给水让病人少少饮之就好。但是如果津液已经伤到、或是发汗以后，因病人体虚导致还有部分的水还停留在皮肤表面，有脉浮数、汗出、烦渴、小便不利的时候，就想到五苓散。
　　茯苓是专门去中焦的水，把中集火的水利掉要靠茯苓，所以，我们常会用到茯苓甘草汤。
　　不医的三法，汗法，下法，吐法是我们中医常用的方法，当我们用了这三法，如何知道病人的病好没有，就是问病人有不有口渴，只要有口渴，病人想喝水，这就表示病人的病邪或者是坏的食物已经排出来了。
　　如果病人上吐下泻完了以后，还是不口渴，代表身体里还有坏的食物或者是病邪还没有完全排掉。所以，我们根据病人有不有口渴，来判断病人的病邪有没有去掉。
　　病人如果是汗出而渴，表示病人的津液伤到了，我们可以用五苓散把津液补回来，我们前面讲到五苓散是利尿剂，是把病毒邪气从小便利掉，在这里五苓散为什么又能把津液补回来呢？这个看起来好像有点不好理解。
　　因为五苓散主要是归肾经和膀胱经，五苓散中的泽泻，猪苓和茯苓可以利全身的水，所以，有水肿的病人可以用五苓散，既然能利全身的水，当然能把水液代谢的通道打通，有水肿肯定是水液代谢的通道不通，堵在哪里，哪里就出现水肿，水道不通，水湿痰饮不能上输到口，所以出现口渴，水道不通，喝水进去还会吐出来，水道不通，水湿痰饮不能下达膀胱，所以出现小便不利。
　　所以，五苓散渗利水湿为主，那它为什么又能补津液止消渴呢？其实很简单，五苓散能通利水道，把水湿导饮到膀胱，五苓散中的桂枝有助心阳的作用，增强心脏的搏动力，产生热能，心与小肠互为表里，心脏的热能下达小肠，膀胱在小肠的前面，小肠属火，膀胱属水小肠的火把膀胱里的水气化，由于水道通路是通的，这样津液就自动回头了。当然剩下的废水邪毒就从小便利掉了。
　　茯苓甘草汤方茯苓二两桂枝二两去皮生姜三两切甘草一两炙右四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。
　　大家从这里可以看出来，中医的经方设计都是考虑得很周全的，在利水的时候或者在攻下时候，还要考虑把失去的津液补回来。
　　茯苓甘草汤的方证要点就是，以胃脘部有悸动不安或者有振水音，恶心喛气为辩证要点，主要症状就是腹部柔软，但是胸胁胀满，或者胃肠间感觉有水声，其实就是心下有停水，也就是水停中焦，饮气相搏，治法原则就是温中化饮，通阳利水。