【每日一诵】伤寒论第234条

　　第234条
　　阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。
　　导读：历代伤寒学者对《伤寒论》多有注释，受个人认知所限，不免有所偏颇，读者需取其精华，去其糟粕，结合临床，注重自我理解。毕竟，尽信书则不如无书！文末有留言，大家可以发表自己的注解，一起提高！
　　金成无己《注解伤寒论》
　　阳明病脉迟，汗出多，当责邪在里，以微恶寒知表未解，与桂枝汤和表。
　　清吴谦《医宗金鉴》
　　【按】
　　汗出多之下，当有发热二字，若无此二字，脉迟，汗出多，微恶寒，乃是表阳虚，桂枝附子汤证也，岂有用桂枝汤发汗之理乎？必是传写之遗。
　　【注】
　　阳明病脉当数大，今脉迟汗出多，设不发热恶寒，是太阳表邪已解矣。今发热微恶寒，是表犹未尽解也，故宜桂枝汤解肌以发其汗，使初入阳明之表邪，仍还表而出也。
　　【集注】
　　程知曰：此言中风传阳明，表邪未解，仍宜用桂枝汤以解肌也。
　　汪琥曰：此太阳病初传阳明经，中有风邪也。脉迟者，太阳中风缓脉之所变，传至阳明，邪将入里，故脉变迟。汗出多者，阳明热而肌腠疏也。微恶寒者，在表风邪未尽也。故仍从太阳中风例治之。又曰：虽从太阳例治，但既云阳明病，仲景法还宜用桂枝加葛根汤为是。
　　清柯琴《伤寒来苏集》
　　本条同235条同讲。
　　此阳明之表证、表脉也。二证全同太阳，而属之阳明者，不头项强痛故也。要知二方专为表邪而设，不为太阳而设。见麻黄证，即用麻黄汤，见桂枝证，即用桂枝汤，不必问其为太阳阳明也。若恶寒一罢，则二方所必禁矣。
　　清黄元御《伤寒悬解》
　　脉迟，汗出，恶寒，是太阳中风脉证，故宜桂枝。而汗多已属胃阳之盛，故曰阳明病也。
　　清曹颖甫《伤寒发微》
　　本条同235条同讲。
　　阳明之病，有自中风传来者，则营气先伤，以其所痹在肌肉，为孙络密布之区故也。中风之证，卫强而营弱，卫强则表汗自出，营弱则里气不达。脉迟者，营气不足之徵也。此证肌腠未解，风从汗孔袭肌，必微恶风，可仍从太阳中风例，用桂枝汤发肌理之汗，使之由肌出表，然后营气与卫气相接，一汗而表热解，浮汗止矣（此证当云：微恶风者，肌未解也。今云：微恶寒者，表未解也。实为仲师失检处）。
　　有自伤寒传来者，则卫气先伤，以其所闭在皮毛，为卫阳疏泄汗液之区也。伤寒之证，卫病而营不病。卫病者，汗液不通于外。营不病者，血热抗拒于里。脉浮者，卫气受病之徵也。此证皮毛未解，寒邪阻其肺气之呼吸，必无汗而喘，可仍从太阳伤寒例，用麻黄汤发皮毛之汗，使寒邪由肺出表，一汗而表疏喘定矣。愚按以上二证，皆推原其始病以为治，与柔痉之用栝蒌桂枝汤，刚痉之用葛根汤同例，皆不欲其因魄汗未尽而转属阳明也。
　　刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》
　　本条同第235条同讲。
　　这两条是讲阳明经表之证的治疗。
　　这个病是发热而汗出多。发热、汗出多是不是阳明病的外证？不是，因为还有微恶寒。那么，这是不是太阳的表证啊？也不是。因为太阳表证的汗，太阳中风的汗也不多。汗多，恶寒恶风比较轻微，没有头项强痛，就是阳明经受邪了。因为阳明经比太阳经稍微深一点儿，所以就汗多一点儿，恶寒轻一点儿，也没有头项强痛，脉由浮缓变成脉迟。治疗还是用桂枝汤。桂枝汤解肌发汗，因为它有微恶风寒，还有表邪未解。这是阳明的经表之证，不是阳明的内热蒸发于外的外证，应当加以鉴别。
　　阳明病以胃家实为主，提纲就是阳明之为病，胃家实也。但也不局限于胃家实的一个证候，也有阳明病的经表之证。胃腑是在里的，三阳的病都是反映六腑的病变，它是里证。腑的经脉可以行于外，因此，我们把阳明病的表证就叫经表之证。表是一个定位，经是受邪的经络。由此可见，阳明病里也有表里、寒热、虚实。
　　阳明经的经表之证和太阳病的经表之证，治法上是相同的。有汗用桂枝汤，无汗用麻黄汤。但是在表证的程度上、病情的反映上，二者有所区别。譬如，太阳病的表证一般都是恶寒多，汗出少；阳明病的桂枝汤证就恰恰相反，它汗出多，恶风恶寒轻微。原因在于，太阳主表，阳明主肌肉，阳明的表比太阳的表的部位就稍微的往里一点儿。邪气有向里了，就微有恶寒，汗出就多。阳明病外证云何？身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。张仲景早在前边总纲里就给我们列出了一些鉴别点，如果里证的发热汗出，没有恶寒；经表证即使微恶风寒，不得当作里证来论。这样还得给他发一点儿汗，所以还得用桂枝汤。
　　上边这一条意思明白了，下边这一条就触类旁通了。阳明病经表受邪，受到寒邪，就无汗而喘，外表受风寒之邪所闭，使肺气不利、肺气不宣，可以无汗而喘。这里没提出来阳明病头项强痛，因为它这个经不在太阳了，而在阳明了。既然不提太阳的头项强痛，它是阳明的经表之证，所以有的注家说，意在言外，应该有目痛、鼻干、额头作痛的特点。目痛，鼻干，额头作痛，缘缘面赤，这些是阳明经证的反映。既然是叫阳明的脉浮，阳明病的脉迟，因为前面是冠以阳明，所以就应该有阳明经表的特点。
　　胡希恕《胡希恕讲伤寒论》
　　这个脉迟是个不足的脉，这个在仲景里头说就是这个阴虚血少的脉迟啊，那么也就是津液不足。汗出多，那个汗出多就影响那个津液虚嘛。但是还微恶寒，表还未解，既有表未解，当然得发汗了。
　　根据它这个书啊，里实应该下，但是它这个里实还不明显，有了这个阳明病的外观了，所以它冠以阳明病三个字。那么阳明病，同时表还未解，我们应该先解表；但是里虚寒的病，表里同时有病时，我们要先救里的。这个我们在太阳篇都讲过了。就是阳明病，它表未解，汗出而脉缓弱或者实，这都是桂枝汤证，所以这个还用桂枝汤以解外，这个桂枝汤前头讲过了，就不细分析了。
　　子恒试注
　　阳明病本应脉洪大，现反脉迟，脉迟主虚主寒，此处是因汗出过多，津液亡失导致脉迟。或是因为汗出复感风邪，或是先有表邪未完全传里，微微恶寒，说明有太阳表邪未解，表里同病，当先解表，可使用发汗的方法治疗。根据情况适宜选择桂枝汤。
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　　版权说明
　　版权说明：本文部分内容摘自《刘渡舟伤寒论讲稿》，作者刘渡舟；《胡希恕讲伤寒论》，讲述胡希恕。转载旨在传播中医文化知识，版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系协商。文中《子恒试注》部分为原创内容，转载请说明出处。
　　前文提要
　　第212条：伤寒，若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。
　　第213条：阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服，谵语止者，更莫复服。
　　第214条：阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升，若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。
　　第215条：阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。
　　第216条：阳明病，下血，谵语者，此为热入血室。但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。
　　第217条：汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也，须下者，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜大承气汤。
　　第218条：伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。
　　第219条：三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。
　　第220条：二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。
　　第221条：阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重。若发汗则燥，心愦愦，反谵语。若加温针，必怵惕，烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上苔者，栀子豉汤主之。
　　第222条：若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。
　　第223条：若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。
　　第224条：阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤。以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。
　　第225条：脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。
　　第226条：若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。
　　第227条：脉浮发热，口干鼻燥，能食者则衄。
　　第228条：阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。
　　第229条：阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。
　　第230条：阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。
　　第231条：阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差。外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。
　　第232条：脉但浮，无余症者，与麻黄汤。若不尿，腹满加哕者，不治。
　　第233条：阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。
　　自我测验
　　第234条：阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。
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