温胆汤为何这般好用？

　　导读常闻听有中医大家，疗治精神情志诸疾，以一张温胆汤打天下，疗效非凡，温胆汤为何这般好用？本文介绍王彦晖老师佳作，论述温胆汤调畅气机的作用，温胆汤很简单，寥寥五六味药，四两拨千斤，疗效很不简单！
　　温胆汤是十分简单的处方，组方：
　　生姜四两，半夏二两，橘皮三两，竹茹二两，枳实二枚（二两），炙甘草一两半。
　　说破不值钱，无非就是二陈汤加上枳实、竹茹，但是无数名医缺据以安身立命，以我看温胆汤，一言概之：温胆汤很简单，温胆汤治疗的病机很不简单！
　　温胆汤最初见于南北朝名医姚僧坦所撰的《集验方》。其后被《备急千金要方胆虚实》收录，云：
　　“大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也”，宜服此温胆汤。
　　南宋陈无择的《三因极一病证方论》记载了一首温胆汤，但与前方相比减少生姜的用量，增加了茯苓和大枣两味药，主治为：
　　“心胆虚怯，触事易惊，梦寐不祥，或异象感惑，遂致心惊胆摄，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证，或短气悸乏，或复自汗，四肿浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安”。
　　其主治内容已从“胆寒”变为“心胆虚怯”，并明确提出其病变机制为“气郁生涎，涎与气搏”。
　　温胆汤现已被广泛应用于神经系统、心血管系统、消化系统等各类病症，其中以治疗精神神经症状为主的病症疗效显著。很多人都认为温胆汤是一首化痰方，而对其调畅气机作用认识不甚清晰。下面就上述问题进行详细阐述。
　　一、胆腑调畅气机的作用
　　胆腑对于全身气机的调节起着重要作用，其与肝一起主司全身气机。肝与胆相表里，属木，均有疏泄功能。一般多论及肝主疏泄，而不谈及胆，其主要是受“胆附于肝”观点的影响，人们习惯于详肝略胆。
　　一阳初生，胆启运全身阳气
　　胆主疏泄是指胆气生发、条达，具有运转枢机，通畅三焦，升降水火，特别是流通气血之功。胆居于少阳，可以启运全身阳气。少阳为一阳初生，在天有如冬去春来，旭日东升，意蕴阳气生发、生机勃勃、欣欣向荣之势，在人体则寓少火之象，游行上下，以成温煦长养之功。依照李东桓对此的理解为：
　　“胆者，少阳春生之气，春气升则万化安，故胆气春升，则余脏从之”（《脾胃论脾胃虚实传变论》）。
　　胆主少阳枢机
　　胆执掌少阳枢机，《素问阴阳离合》云：
　　“是故三阳之离合也：太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”。
　　故胆可通达表里、阴阳、上下，使五脏六腑气机畅达，升降出入正常，生命活动才得以进行。
　　胆为相火寄藏之府
　　其次，胆寄藏相火，如蒲辅周所言：
　　“相火乃肾中真阳，寄藏于肝胆之中，前任用春天温暖之气加以比喻，实谓其为人体生发之气”。
　　胆涵敛肝阳，有助于肝气疏泄
　　另外胆汁可以涵敛肝阳，胆的正常功能也有助于肝气的疏泄。所以《素问六节藏象论》云：
　　“凡十一脏，取决于胆也”。
　　亦如清代周学海《读医随笔平肝者舒肝也非伐肝也》所云：
　　“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病”。
　　应该说胆对其他脏腑的调理过程主要是通过对其气机的调畅作用而发挥功能的。
　　二、温胆汤调畅气机的作用机理
　　通过化痰利胆以助运全身气机
　　化痰以利胆，胆清则气转。《三因方》中所言：“气郁生涎，涎与气搏”道出了温胆汤所主的病因病机。
　　诸因失调，气滞先生
　　无论是七情失调，还是外感邪气，或是瘀血、痰涎等病理产物都容易引起局部或全身气血运行受阻，导致气机紊乱。气机紊乱可表现为气滞、气逆、气陷、气机横犯等多种形式，其中除部分气陷由气虚所致外，气逆、气机横犯则大多是在气滞的基础上发展而来，所以，气滞是最常见的，也是最初级的病理产物。
　　气滞脾胃，易生痰涎
　　又因为土得木则达，木郁则土不达，土不达则脾胃失其运化而易生痰涎。所以，气滞最初的病理产物正是痰涎。许多人情绪紧张时会出现胸闷、善太息等症状，可这种状态持续一段时间后就会出现梅核气的症状，其道理正在于此。
　　气滞和痰涎，郁胆扰胆
　　另外，肝与胆互为表里，虚证责之于脏，实证责之于腑。气滞属实证，痰气互结亦为实证，气滞和痰涎作为病理产物藏于中空的胆腑，导致郁胆扰胆，影响其正常功能。气机紊乱导致的痰气互结证的病理特点可以概括为：病在肝而表现于胆，即病起于肝气失疏，而产生的病理产物则蕴藏于胆。
　　《黄帝内经》云：“胆为中精之腑”，其以清净为顺，喜和而恶郁。纵观温胆汤方，
　　半夏陈皮
　　半夏为化痰圣药，陈皮理气化痰，两药合用可燥湿化痰；
　　茯苓甘草
　　茯苓健脾利湿、宁心安神，甘草健脾益气和中，二药共奏健脾利湿、益气和中之效；
　　竹茹枳实
　　竹茹甘凉，清热化痰，为少阳腑热、痰热要药，枳实微寒，理气行痰、消积除痞，两药合用有清热化痰之功。
　　全方寒温均衡，均以治痰见长。温胆汤如此化痰之力正可为胆腑“排除干扰”，使胆腑安和清净，从而发挥其正常生理功能。正如《医宗金鉴删补名医方论》论：
　　温胆汤“方以二陈治一切痰饮，加竹茹以清热，加生姜以止呕，加枳实以破逆，相济相须，虽不治胆而胆自和，盖所谓胆之痰热去故也”。
　　《血证论》对此亦有论述，曰：
　　“二陈汤为安胃祛痰之剂，竹茹清膈上之火，加枳壳以利膈上之气。总求痰气顺利，而胆自宁”。
　　另外，“百病皆由痰作祟”，气滞易生痰涎，同样，痰涎作为有形实邪也易壅塞经络，加重气滞不通，从而变生多种症状。温胆汤化痰力强，可以祛除痰涎实邪，疏通经络，有利于气机升降出入恢复正常。
　　通过调理脾胃气机以调畅全身气机
　　痰气互结证还有一个重要特点即气机上逆，因为病属于实证，气机当上逆和横逆。土得木则达，肝胆疏泄功能正常可以促进脾胃的升降和运化，同样，肝胆气滞也易困阻脾胃，使得脾气不升，胃气不降，正所谓“邪在胆，逆在胃”（《灵枢四时气》）。
　　另外，肝随脾升，胆随胃降，脾胃气机的正常升降也会有助于肝胆气机的升降，肝气会协同脾气的宣布而条达全身，胆汁亦会借胃气的通降之力下行以助消化。胃失和降势必会影响胆汁下行，严重者会挟胆汁上逆，而表现出口苦、恶心、烦躁、惊悸、失眠等一系列症状。
　　再看温胆汤一方，
　　君半夏
　　半夏“辛温善散，辛能理气开郁，温能攻表和中，所以风、寒、暑、湿四气相搏，郁滞不清，非半夏不能和，七情、六郁、九气所为，结塞于中，非半夏不能散”（《本草汇言》）；
　　臣陈皮、茯苓、枳实、竹茹
　　陈皮辛苦，健脾理气和胃；茯苓淡渗；枳实苦降，下气消痞；竹茹更为“下气止呃之药也”（《本草汇言》）；
　　佐使姜枣
　　再以健脾和胃的姜枣为辅，全方以化痰为主，以降气为纲。
　　所以温胆汤可以通降胃气，以利胆气，从而疏解肝胆之郁，达到调畅全身气机的作用。
　　另外，根据李东垣的观点，脾胃气机为全身气机升降之枢。脾胃气机的正常升降对全身气机的通畅有着重要意义。正如吴达《医学求是》论：
　　“诸脏腑之气机，五行之升降，升则赖脾气之左旋，降则赖胃土之右转也。故中气旺则脾升胃降，四象得以轮旋。中气败则脾郁而胃逆，四象失其运行矣”。
　　而温胆汤可以理气化痰，平逆胃气，补养脾气，促使脾胃中焦气机恢复正常，从而达到调畅全身气机的作用。
　　三、与小柴胡汤、逍遥散的比较
　　小柴胡汤
　　小柴胡汤最初用于治疗风寒之邪侵犯少阳，枢机不利导致的外感疾病，其功主要在于宣发少阳气机，虽后人将其引用治疗诸多内伤杂病，但其发挥功效之处依然在于宣畅少阳枢机。
　　观其方，
　　柴胡轻清宣散，善开郁结，黄芩清肃沉降，两药相伍，一升一降，调畅少阳枢机。
　　半夏辛开苦降，辛能助柴胡升发，苦可协黄芩肃降，而且有交通上下阴阳之功。
　　半夏合生姜和胃降逆止呕，
　　人参、大枣、甘草甘平扶正，使正气足而邪气自退。
　　所以，小柴胡汤通过开肝胆之郁，宣畅少阳枢机，调节气机的升降出入，引导人体恢复正常的气血流通，从而使阴阳自和。全方着眼于气，重在宣发肝胆气机。而温胆汤则以化痰利胆兼条理脾胃气机为主，其对气机的调摄作用主要在于通降胃气以利胆气，从而达到疏肝解郁之效。虽然二方均可以条畅气机，但二者机理一升一降有着本质的区别，同样其所主病也就各不相同。
　　逍遥散
　　逍遥散是常用的舒肝解郁方，其与温胆汤最大的差异同样在于气机的升降。温胆汤侧重于降气疏肝，而逍遥散则在柴胡的作用下重在升发疏肝。
　　逍遥散中有白术、茯苓等健脾药，而舒肝药不多，适于脾虚兼有肝气不能向上向外疏泄的病证。除此之外，二方所主舌脉亦不同，温胆汤证痰湿内停故舌苔厚腻、脉弦滑，逍遥散脾虚兼湿故舌苔薄白腻而少、脉象细弦或者弦虚。
　　逍遥散误用于治疗痰气互结证容易走进两个误区：
　　一是实证用补，助长邪气；
　　二是气机上逆，因为用了具有发表升阳作用的柴胡，加剧气机上逆。
　　当然肝郁气逆之证，并非全不可用柴胡，若用，则需要用足够的重镇药压住上逆的气机，使柴胡疏肝而不至于助长气机上逆，例如柴胡加龙骨牡蛎汤。