（十八）小柴胡汤经期杂病

　　（十八）小柴胡汤经期杂病
　　202经期头晕冯世纶医案
　　赵某，女，32岁，初诊日期：2011年4月14日。患者诉3月18号来月经，吃活血化瘀药之后出现头晕，头晕时伴有出汗，从小到大一直胃痛，不敢吃凉，时口干，饮水多，鼻塞，涕黄，印堂痛，手脚热，易紧张，无痰，眠可，纳可，小便可，大便1日12次成形，舌淡润苔白，脉弦细数两尺难触。辨六经属少阳阳明合病证，辨方证为小柴胡加桔梗石膏汤证。处方：柴胡12g，黄芩10g，清半夏15g，党参10g，炙甘草6g，生石膏45g，桔梗10g，生姜15g，大枣4枚。7剂，水煎服，日1剂。结果：头晕减，其他症状均已。
　　论：本案，经期头晕，与行经头痛，行经发热，都是一个病理。阴失于下，而阳厥于上，阳之偏也。小柴胡汤，泄阳之偏盛，以和偏虚之阴。《冯世纶经方带教医案》
　　203经期顽固性头痛刘志龙医案
　　沙某，女，32岁，2011年8月初首诊。患者罹患头痛15年。患者自诉月经来潮较晚，17岁初潮，每次月经来潮前即开始出现左侧头痛，一般持续3至4天。初起头痛较轻微，以后随着年龄增长，头痛程度越来越严重，头痛剧烈时，甚至想用头撞墙或自杀，以结束痛苦。之前曾在珠海市各大医院看过，吃了一年多的药，头痛未见好转，现慕名而来求助，希望能减轻头痛之苦。
　　患者形体消瘦，面色萎黄，舌淡红苔薄黄腻，脉细。方用柴胡桂枝汤合止痉散加减：柴胡10g，桂枝10g，白芍20g，生姜（颗粒）1包，大枣15g，炙甘草10g，全蝎5g，蜈蚣2条，僵蚕15g，白附子10g，葛根30g，香附20g，川芎10g，防风15g，4剂。嘱咐月经来潮前1周左右服药。
　　二诊：月经来时第一天头痛甚，较之前持续的时间短，舌淡红苔薄黄腻，脉细。方用小柴胡汤合止痉散加减：柴胡10g，黄芩10g，党参15g，大枣10g，炙甘草10g，全蝎5g，蜈蚣2条，僵蚕15g，葛根30g，香附20g，川芎10g，白芍15g，5剂。嘱咐月经来潮前1周左右服药。
　　三诊：头痛较之前明显好转，患者感激之情溢于言表，诉从未像现在这么轻松过，还以为一辈子都会在痛苦当中度过。舌淡红苔薄白黄，脉细滑。方用小柴胡汤合止痉散加减：柴胡10g，黄芩15g，党参15g，大枣15g，白芍15g，炙甘草10g，全蝎5g，蜈蚣2条，僵蚕15g，葛根30g，香附20g，川芎10g，郁金15g，当归15g，5剂。嘱咐月经来潮前1周左右服药。
　　四诊：头痛之症已基本消失。
　　患者10余年的顽固性头痛，经过四次的中药调理后，已基本消失，可见经方效果之神奇。《100首经方》
　　论：一诊方没有黄芩，就没有小柴胡汤的灵魂。少阳之化气，少阳病必有火逆上热（除非火虚而水胜，去黄芩加茯苓，依据就是小便不利），不苦降泄火，少阳不降，仍经气上逆。一诊用的柴胡桂枝汤，多少有点不对症，不如小柴胡汤。柴胡桂枝汤偏于升陷，而小柴胡汤偏于降逆。
　　小柴胡汤，真是呵护女人的神方，女人的专属方。女人的枕中方，女人的千金方，女人健康的万金油，好了，词穷了。看下面诸医案，则知叹服与赞美。
　　小柴胡汤调和表阳与里阴。（上阳与下阴，外感与内伤）
　　桂枝汤调和营阴与卫阳。（表阳与表阳，外感与内伤）
　　204经行发热班秀文医案
　　李某，女，24岁，已婚，汽车司机。经行第3天，量多，色暗红，乍寒乍热，口渴，胸胁苦满，入夜加剧，舌质红，苔薄黄，脉弦数，此为热入血室之变也。拟和解少阳之枢，泻其实热为治。方药：柴胡10g，黄芩5g，党参10g，天花粉10g，竹茹5g，当归10g，瓜蒌壳10g，丹皮10g，生姜5g，炙甘草5g，大枣10g。水煎服，每日1剂，连服3剂。
　　原按；经行正虚，邪热乘虚陷入血室，厥阴与少阳相表里，故以小柴胡汤加减化裁和解少阳，枢机一转，则正气振奋，邪热自退。摘自：班秀文，班秀文妇科医论医案选。北京；人民卫生出版社，1987：38。
　　经行发热是指每逢经期或经行前后出现以发热为主症，经净后发热自然退净或稍退的症状，称为“经行发热。多见于育龄期妇女，常伴发于盆腔炎、子宫内膜异位症等疾病。本病属中医经行前后诸症范畴。《经方治验妇科疾病》《国医大师经方实践录》
　　论：为什么经行发热？有两种理解，一种是阴血亡失于下，而相火失归而浮于上，阴阳不和则发热。另一种理解，就是行经是为亡阳而中虚，阳气不降，则见发热。小柴胡汤，黄芩泄阳，人参补阴，姜枣补中，调和阴阳也。
　　205经行发热裘笑梅医案
　　郭某，女，33岁。1983年12月12日初诊：主诉及病史：每遇行经则伴高热（39），经量多色暗夹血块，伴有少腹疼痛，面浮肢肿，心烦易怒，乳胀腰酸。曾在3年前产时子痛，亦有高热，病延半年。前医曾投秦艽鳖甲汤，经行高热未降，继用无效；改用清热凉血之品亦未见效。诊查：其舌质偏暗红，苔薄腻，脉弦细。辨证治法：证属热入血室，拟小柴胡汤加味。处方：柴胡15g，半夏9g，淡子芩9g，党参9g，生甘草3g，红枣12g，生姜3片，藿香9g，佩兰9g，炒扁豆10g，丹皮9g，5剂。
　　二诊：服药后经转，未见高热和浮肿，经行通畅，心烦减轻。本方有效，再嘱其经前7天继服药5剂，嗣后随访。上方药连服3个月，经行未呈高热，经汛按期。摘自：董建华，中国现代名中医医案精粹，北京：人民卫生出版社，2010：215216。《经方治验妇科疾病》
　　206经期感冒陈瑞春医案
　　陈某，女，41岁，医务工作者。1989年4月25日就诊。病者行经第二天，因淋雨涉水，当晚停经，遂感小腹坠胀，诸身不适，关节烦疼。次日，发热恶寒，微有汗出，体温38。5c，倦怠乏力，食纳量少，口苦微渴，大便不畅，小便短黄，入夜暮时体温39脉浮弦虚数，舌质偏红，苔薄白微黄。察其病因月经感受风寒，且淋雨涉水，经水适断，继之发热。酿成血舍空虚，风寒侵袭，故可诊断为经期感冒，热入血室。处方：柴胡10g黄芩10g党参15g法半夏10g郁金10g益母草20g香附10g泽兰10g葛根15g防风10g独活10g炙甘草5g生姜3片大枣3枚。水煎服，每日1剂，分2次温服。
　　二诊：4月27日。服上药2剂后，发热恶寒已退，微汗出，诸身轻爽，食纳增加，小腹痛减，月经复下，血色稍黯，血量偏少，体温正常。脉缓中稍弱，舌苔薄。处方小柴胡汤合四物汤加味：柴胡10g党参15g黄芩10g法半夏10g生地、熟地各15g赤芍、白芍各10g当归10g川芎6g益母草15g乌药10g甘草5g生姜3片大枣3枚水煎，每日1剂，分2次温服。
　　服上药5剂后，一切正常，外感之症痊愈，月经亦干净，惟精神稍差，食纳未完全恢复。嘱其服归脾丸合香砂六君子丸，以助体力恢复，健运脾胃以善后。随访4个月，经期正常，血量中等，食纳增加，体态丰满，未再用其他药物，已正常上班。《伤寒实践论》
　　207经期外感黄煌医案
　　（原标题）小柴胡汤与亚甲炎发热
　　c女士，49岁。月经期外出旅游受凉，遂发热，持续10余天，下午开始升高，夜里达39；颈部疼痛厉害，吞咽困难，被确诊为亚甲炎。未服激素及“西乐葆”，纯用下方：柴胡30g，黄芩15g，姜半夏10g，党参15g，生甘草15g，生姜20g，红枣20g，荆芥20g，防风15g，7剂。煎成15袋，每天吃3袋。服药第2天体温即下降，3天后恢复正常，再以柴归汤小剂量善后。
　　Z女士，30岁。亚甲炎发热20余天，汗多热退不清，晚上高达39。咽喉疼痛剧烈，牵扯到肩颈部，痛苦不堪。住院后拒绝用激素，但服中药一直体温不退。来诊时眼睛有神，舌苔厚腻。我用小柴胡汤合半夏厚朴汤：柴胡30g，甘草10g，3剂。药后发热虽然没退，但精神好转，食欲好转，舌苔变薄，唯有头颈部抽痛。原方加荆芥、防风、桂枝、芍药，3天后体温基本正常而主动出院。但2天后体温回升至39，咽痛反复，颈痛甚剧，吞咽困难，而且出汗不多，皮肤瘙痒，病人几近焦虑。改方：柴胡60g，黄芩20g，姜半夏15g，党参20g，生甘草30g，干姜5g，红枣30g，厚朴15g，紫苏叶10g，荆芥30g，防风20g，白芍30g，枳壳20g，连翘60g，生石膏50g。1剂热退痛止。随访半月，体温正常。因月经逾期不至，改用柴归汤，月经即至。
　　亚甲炎（即亚急性甲状腺炎）多见于中年妇女，发病有季节性，夏季是其发病的高峰。起病时患者常有上呼吸道感染。早期起病多急骤，呈发热，伴以怕冷、寒战、疲乏无力和食欲不振。最为特征性的表现为甲状腺部位的疼痛和压痛，常向颌下、耳后或颈部等处放射，咀嚼和吞咽时疼痛加重；病变腺体肿大、坚硬，压痛显著。有的患者可伴有甲状腺功能亢进。本病病程长短不一，可自数星期至半年以上，一般为23个月，故称亚急性甲状腺炎。
　　亚甲炎发热用小柴胡汤，是我正在进一步验证的经验。为何亚甲炎发热可以用小柴胡汤？其依据是：第一，亚甲炎的发热，短则十天半月，长则数月。通常每天傍晚开始体温上升，发热时寒热交替，半夜到凌晨退热，退热时伴有出汗。这种热型，与小柴胡汤主治的“往来寒热”“休作有时”一致。其二，亚甲炎患者多伴有甲状腺肿大疼痛。而颈部的疼痛，可以视为小柴胡汤证“胸胁苦满”的延伸。其三，临床观察发现，亚甲炎的发热大多见于女性，特别是见于月经期感冒后的持续发热。这种经期发热，与《伤寒论》所谓的“热入血室”相似，而热入血室证的主方，就是小柴胡汤。小柴胡汤用于亚甲炎发热，起效比较快，通常在35天内退烧。
　　小柴胡汤用于亚甲炎发热，柴胡的用量宜大，通常为3060g。张仲景小柴胡汤用柴胡为半斤，如按一两等于15g折算，应该达到120g，我的用量还是保守的。另外，柴胡宜用地下部分，即柴胡根。
　　如用柴胡叶，退热效果不能保证。有报道说，柴胡的地下部分与地上部分中柴胡皂苷的含量有七倍之差。退热时柴胡要重用；甘草也应重用，其用量我多采用柴胡的一半。柴胡、甘草是小柴胡汤的主药，从《伤寒论》原方加减可见，方中黄芩、人参、半夏、生姜、大枣均可以减，唯柴胡、甘草不可去。柴胡、甘草同用退热作用好。宋代《普济本事方》以柴胡、甘草同用，治疗伤寒之后体瘦肌热，名柴胡散。
　　以上两案，为何均加荆芥、防风？柴胡、荆芥、防风，是后世常用的药对，荆芥连翘汤、荆防败毒散、十味败毒散等方中均有如此组合，大多用于发热、肤痒、身体痛为特征的疾病，加人小柴胡汤有加强祛风散热透邪的功效。Z案用了大剂量生石膏、连翘，是因为其甲状腺肿大发硬；合用了半夏厚朴汤、枳壳、白芍，是因为患者焦虑不安、食欲不振，而且咽喉多痰、颈部疼痛。如伴有甲亢，多汗、口渴、心律快，还可合白虎汤。
　　亚甲炎后期，常常出现月经量少或稀发，光用小柴胡汤是不够的，需要合用当归芍药散。此合方，本人简称柴归汤。柴归汤能够消除疲劳感和恶风怕冷感，并能够增加月经量，让脸色红润、情绪高涨，是亚甲炎患者后期常用的调理方。20160611《黄煌经方医话》
　　209经期外感王占玺医案
　　患者许某某，女性，34岁，北京市海淀区某小学教师，1980年6月3日初诊。5月29日月经来潮，5月31日及6月1日分别去顾和园，景山公园游园着凉，31日划船被雨淋后当晚突然高烧达40。0，并随即服用复方新诺明、复方阿司匹林、镇痛片、羚翘解毒丸、藏香正气水等均不效，汗多，汗后仍感恶寒发热，多伴以先寒后热，恶寒时虽天值六月加盖两床棉被亦不能解冷，继之发热仍可达40。0许，伴以恶心、口苦、头晕、食欲不振、头顶部疼痛，随即来诊。大便已二日未排，尿深黄，时值月经来潮5天经期未过。舌尖稍红，舌苔薄黄稍腻，脉象弦滑而数100次分，上午9时自觉无寒热时测其体温38。6，此经期感冒，用小柴胡汤加味：柴胡20g党参30g黄芩10g半夏12g甘草3g生姜10g大枣4枚（去核）白芍12g香橼10g酒大黄5g每日煎1剂分2次服。
　　6月6日二诊来云，自服用第一煎药后体温下降正常未再发烧，翌晨排大便一次正常，连服3剂后除稍感乏力外，无任何不适。观其舌苔黄腻象减轻，脉转缓和，嘱再服用2剂为其善后而愈。（王占玺等。伤寒论临床研究。北京：科技文献出版社，1983。202）《名医经方验案》
　　论：本案加葛根与石膏还有桂枝麻黄更好。三阳经病同治。
　　210产后外感张灿玾医案
　　张某，女，成年。产后外感，发热恶寒，微咳，二便正常，无产后杂证，舌红苔薄白，脉浮数。此新产后，气血虚弱，偶感风寒，虽非重症，然已入少阳，治当以小柴胡汤方加减，以和解之。处方如下：柴胡三钱黄芩二钱制半夏三钱党参三钱干姜一钱五味子一钱生甘草一钱水煎，温服。
　　不曾复诊，不知愈否，数年后因患别病再来求诊，始告知当日仅服用头煎，全身微汗，起后，霍然若失，不曾再服二煎，即愈。故自云服半剂药便愈。（张灿理。张灿玾医论医案纂要。北京：科学出版社，2009）《国医大师经方临证实录》
　　211产后外感闫云科医案
　　郝某，32岁，高城村人。体素虚弱，营养不良，产后四十日伤于寒，症见寒热往来，寒时衣被重重仍战栗不已，热时汗出淋漓致头发尽湿，纳呆恶心，进食少许，顷刻吐出，大便不干，二三日一行，口苦，舌淡红，苔薄白，脉弦无力。脉症相参，属少阳病无疑。该村合作医疗所于治民老先生：柴胡9g，半夏6g，黄芩9g，党参6g，炙草3g，生姜3片，红枣3枚，服后症不解。于先生荐余诊治，视其方证相合，何以不效？踌躇良久，方悟产后体虚，气血双亏，正气不足，难以鼓邪外出。譬如作战，宜增兵添将，充实武力装备，则势如泰山压顶，何患匪寇不灭！遂将原方之党参改为人参10g，仅服一剂，诸症皆失。
　　由此可见，临证必须详察证情，细析病性，丝丝入扣，格格相吻，方能效如桴鼓。《临证实验录》
　　论：本案非常典型。教科书一样的案例。所有的中医人，学的都是经方，也都知道本案是柴胡汤证。可为什么不愈？看完医案，所有人就都懂了，这就是传承。