叶天士中风医案赏析（九）

　　唐六六男子右属气虚，麻木一年，入春口眼歪邪。乃虚风内动，老年力衰。当时令之发泄，忌投风药，宜以固卫益气。气虚。
　　人参黄芪白术炙草广皮归身天麻煨姜南枣
　　解析：凡中风症，有肢体缓纵不收者，皆属阳明气虚，当用人参为首药，而附子、黄芪、炙草之类佐之。若短缩牵挛，则以逐邪为急。
　　男子为阳，易伤气，女子为阴，易伤血，故治男子病，以气为本，治女子病，则以血为本。
　　左为血，因心肝在左，右为气，因肺脾在右（均指寸口脉）。
　　麻木为气虚风动，犹为预兆，不予调理，则至春令风木发动之际，发为口歪眼斜。
　　总而言之，土虚则木乘，阳明不足则风生。行于经络之气为营卫二气，其本在胃，属阳明。
　　年老之人，面焦发白，阳明脉必衰。
　　春月为风木司令，气候发泄，若用疏风解表药，则营卫更虚，风木更易乘虚而入，故忌投风药。
　　虚在营卫，为表，为标，本在胃阳中气之虚。
　　本方以人参，白术，甘草，姜枣补中而助胃阳之里。以黄芪当归补气养血活血而固卫阳之表，表里同治法也。阳明以降为顺，胃逆则胆火逆上，益助少阳风动，故加陈皮降胃气而化痰，因阳主而阴从，阳气虚津液必化痰湿也。
　　天麻定经络之风，化经络之痰，犹为口歪肢麻，引经对症之要药。
　　天麻
　　胡五六阳明脉络已空，厥阴阳气易逆，风胜为肿，热久为燥，面热，喉舌干涸，心中填塞。无非阳化内风，胃受冲侮，不饥不纳矣。有年久延，颇虑痱中。风阳燥热。
　　羚羊角连翘丹皮黑山栀青菊叶玄参花粉天麻
　　解析：年过五旬，阳明脉衰，营卫不充于脉络。土虚则木乘，故厥阴阳气易逆而生风。风胜为肿，在内经称风胜则动，热胜则肿。此处风胜则肿，由于文中没有明言，是颜面还是下肢浮肿，故不得而知，有一种可能是发生了所谓的风水，即有外感风邪引起的浮肿，或内风日久引起的下肢浮肿（高血压肾损害）。
　　此人阳明脉虚的同时，有了明显的肝火上炎的表现，故说热久为燥，而面热，咽干舌燥。土虚木乘，少阳之火横逆于胃，为制其所胜，故不饥不食。同时，母病及子，肝胆木横而入心包化火，而心中填塞。有了这个底子，那么日久出现肢体萎废的痱中就非常担忧了。
　　本证以肝火为急，有明显的症状，故以清肝火之标为主，及并缓则可渐扶阳明之虚。
　　叶天士在其他医案中认为，夫情志变蒸之热，阅方书无芩连苦降羌防辛散之理，也就是在叶天士的理念中，这种情志内伤，阴不配阳的热，既不能用苦寒直折，因苦寒败胃则肝风更动，又不能用火郁发之的理念用风药辛散之，这个是针对外感发热的，即内经所说的：体若燔炭，汗出而散。那么治法是什么，必须是金匮百合病篇中所说的，见于阴者，以阳法救之；见于阳者，以阴法救之。而不能见阳攻阴，复发其汗，此为逆；见阴攻阳，乃复下之，此亦为逆。也就是说，必须采取壮水之主，以制阳光的方法来治疗情志变蒸之热。即以甘寒为主
　　用药：羚羊角、连翘清肝热，二者煎水其味极淡，绝不败胃，羚羊善清肝肺之热，有佐金平木息风之意。连翘形似心包，善清心包之火，且有解郁之功，对情志所郁之火，作为佐使，甚为适宜。
　　连翘
　　丹皮栀子清肝热，栀子能引三焦之热屈曲下行而从小便排出，为其特性。丹皮善清血分热，入厥阴，栀子善清气分热，入少阳。二者乃厥阴少阴两清，气分血分之热两解，故用于肝胆之郁热，常相须而为用。
　　元参色黑而入肾，肾为真水而含一点真阳，为阳升之本，水亏阳气外露则为相火。心为真火而还一点真阴，为阴降之本，火逆阴亏则不能下交于肾则成未济。元参补心中一点真阴而下降于肾，肾得此以点真水而一阳固秘。此元参之功也。本品较知母黄柏而言，则更不易败胃，但过用仍可致泄。若不足则反可加生地以助其力。
　　花粉色白入肺，心含一点真阴，而其肃降之功成则赖于肺。花粉入肺清热生津而润肝火所化之燥，且本品善化燥痰，肝阳化风，炼液成痰，阻于经络，本品最宜。
　　天麻定经络之风，已多方解释，不再赘述。
　　菊叶，又称菊花叶，功近菊花，本案中为清肝明目，清利头目而用。