叶天士中风医案赏析（十三）

　　吕五九阳邪袭经络而为偏痱，血中必热，艾灸反助络热，病剧废食。清凉固是正治，然须柔剂，不致伤血，且有熄风功能。艾灸络热。
　　犀角羚角生地玄参连翘橘红胆星石菖蒲
　　解析：这又是另一种原因的中风，即外感热邪导致的中风半身不遂。现在经常报道的天气炎热时心脑血管疾病高发估计就是这种情况。营行脉中，卫行脉外，营者，经络中之血，卫者，经络外之气。既中脉络，肢体偏废，则热必在血。血中又热，本应凉血散血，而犯艾灸，是助血中之热，络血一热，必回冲脏腑，心脾首当其冲，故病剧则废食。血热凉血，用清凉之剂，当用肉剂者，指不适用芩连柏苦寒也，因苦寒之品，多入气分，直入脏腑而伐生气，生气受损，自然伤血。柔剂者，辛凉甘寒味淡之品，不伤胃气，且养阴血，养血即熄风。
　　用药：犀角咸寒，以凉血为优，但煎煮后味道极淡，不伤胃气，羚羊角清热熄风，煎煮后味如清水，极易服用，也不伤胃气。生地元参，养心肾之阴血，清心肾之血热，元参清热重于养阴，生地凉血养血并重。连翘透心包之热而解郁，犹可令血分之热透入气分而散。橘红、胆星，化经络之痰，胆星系天南星经胆汁浸泡，性转凉而有化痰熄风之功。石菖蒲化痰浊而开心窍。化痰之品与凉润之药合用，善于化经络之中为热邪煎灼所生之痰。
　　注：犀牛角现已不用，可用水牛角代替。
　　水牛角丝
　　杨中后不复，交至节四日，寒战汗泄，遂神昏不醒。是阴阳失于交恋，真气欲绝，有暴脱之虑。拟进回阳摄阴法。脱。
　　人参干姜淡附子五味猪胆汁
　　又人参三钱附子三钱
　　又人参附子五味龙骨牡蛎
　　解析：这是一个中风后遗症，遇到季节变化，病情加重阳脱的病例。
　　在叶天士的医学体系中，节气总是非常引起重视的，自然界阴阳的变化，会对人体阴阳产生很大的影响。节气更替的时候，重病人往往容易病情产生突变。
　　具体到该病例，寒战汗出，是亡阳，加上神志昏迷等表现，就更确定了。阳脱，是阴不敛阳，阳气暴脱于上，故说真气欲绝，有暴脱之虑。这种情况，标准的治法就是回阳救逆。
　　人参，干姜，附子，是四味回阳饮的底子，也就是四逆汤加人参，去甘草。加人参是为了大扶元气，去甘草，是因为病急而欲引真气直入下焦，而不是令其逗留中焦。加五味子收敛元气，与参附同用有复脉之功。猪胆汁的用法，来源于伤寒论。因参姜附虽能补阳气，但皆性温而升，于阳气之欲绝则适合，于阳气之欲脱则未必尽合，该阳脱皆从乎上，阴脱皆从乎下也。本品苦咸而寒，直入心肾少阴，合五味子敛温升之阳气直达于肾而藏之，是治疗元阳暴脱之应急法也。后贤张锡纯用大剂量山萸肉，也是同理。
　　阳气既已归根，则直接温壮之可也，故二诊方中，但用参附。
　　三诊则可能是阳气根抵仍不稳固，但非暴脱，故不用猪胆汁救急，而用龙牡，龙牡也能潜阳摄阴，但其开通之性，则利于通络而治疗萎废之患。
　　牡蛎
　　龙骨
　　龚五七厥症，脉虚数，病在左躯。肾虚液少，肝风内动，为病偏枯，非外来之邪。肾阴虚，肝风动。
　　制首乌生地杞子茯神明天麻菊花川斛
　　解析：中风后半身不遂，病在左属肝肾。本病为肝肾阴虚，肝风内动，导致的中风半身不遂，并非因外风所致，故说是肾阴虚，肝风动。脉虚数，虚为阴血虚，数为营分有热，滋阴养血同时，当用清营凉血之品。
　　能补血之药甚多，但补血之中，能补肝肾的，则以首乌，地黄，枸杞子为首选。但用熟地还是生地，看有没有热，本病血虚营热，故选用生地。治萎独取阳明，但阴虚有热之质，自不能用扶助阳明气分之品，唯宜滋补胃中之阴。滋胃阴清热而能治痹起萎者，唯有石斛。《本经》：主伤中，除痹，下气，补五脏虚劳羸瘦，强阴，久服厚肠胃。《别录》：益精，补内绝不足，平胃气，长肌肉，逐皮肤邪热疿气，脚膝疼冷痹弱，定志除惊。地黄饮子中用本品治疗喑痱，即是此意。叶案中，治疗中风不遂，多用石斛，也是用其起萎除痹。
　　茯神与茯苓同来自一物，但茯神能入心肝而定风安神，茯苓善入脾肺而健脾利湿化痰。本证阴虚风动，自不宜茯苓之利湿，而当用茯神之入肝定风也。
　　至于菊花，天麻，前面已多次论述，兹不缀。