糖尿病性骨折的危险性增加，该如何早期识别？

　　随着人口老龄化趋势日益严重、亚健康生活方式的盛行以及肥胖人口数量的日益增加，糖尿病患病率不断飙升。预计到2045年，全世界将有大约6亿2900万成年人患2型糖尿病〔1〕。与正常体重的健康人比较，肥胖者患2型糖尿病的风险将增加7倍〔2〕。尽管糖尿病是遗传相关性疾病，不可否认的是归因于不健康的生活方式与环境（吸烟、饮酒、肥胖、空气污染等）造成的发病率近年来大幅度增加，已给全世界带来严重的健康负担。
　　糖尿病不仅仅是血糖升高那么简单！
　　随着医学科技手段的提高，人们逐渐认识到糖尿病带来的危害是全身性的、系统性的，而非简单的血糖值升高那么简单。随着病程的进展，糖尿病患者会出现心、脑、肾、眼、骨骼、皮肤等各器官损伤，伴随着全身血管微结构的改变与系统性炎症因子的增加。值得提出的是，糖尿病患者发生骨折的风险大大增加。一项Meta分析结果显示，2型糖尿病患者骨折的风险是正常人的1。22倍〔3〕。不仅如此，与非糖尿病患者相比，2型糖尿病患者骨折后死亡风险上升〔9〕，愈合率显著下降〔4〕。
　　糖尿病性骨折风险早期识别仍处于医学盲区
　　糖尿病患者骨折风险的早期识别十分重要。一般情况下，人们倾向于使用X线骨密度扫描（DXA）作为鉴别糖尿病患者骨折风险的常用方式。然而最新的研究发现，跟健康人相比2型糖尿病患者的骨密度并没有明显降低，甚至更高〔5〕。因此骨密度（BMD）测量这一传统方式并不能用来作为预测糖尿病患者高骨折风险的手段。现阶段临床上糖尿病患者骨折风险的早期识别、评估与干预仍处于医学盲区。越来越多的研究认为，糖尿病患者骨微结构较正常人发生了改变，这种变化导致其骨折风险增加〔6〕。
　　糖尿病性骨疾病的临床异质性
　　2型糖尿病是一高度异质性疾病，正所谓一千种人有一千种糖尿病。德国汉堡大学医学院的研究人员发现，2型糖尿病患者骨质量下降的模式也千差万别〔7〕。本研究中科学家们使用宏观射线成像技术来测量正常人和2型糖尿病患者的长骨和椎骨的骨皮质间隙率，发现其中一部分2型糖尿病患者的骨皮质间隙率与正常人无明显差别，另一部分2型糖尿病患者的骨皮质间隙率较正常人明显升高，而后者往往与较高的骨折风险有关。与健康对照相比，有较高骨皮质间隙率的2型糖尿病患者骨单位密度明显降低，总体骨矿化成熟度下降，且骨矿物质具有高度异质性。然而骨皮质间隙率正常的2型糖尿病患者的骨矿物质基质比较正常人有所升高，表明骨矿化较正常人增加。这表明，糖尿病相关骨疾病呈现高度异质性；该研究也提醒临床医生，糖尿病患者骨折风险的评估需要多维度认知和多尺度测量。
　　高级糖基化末端产物：2型糖尿病患者新型骨折风险标志物
　　高级糖基化末端产物也叫高级糖基化终产物（advancedglycationendproducts，AGEs），是体内蛋白（氨基酸）在非酶作用下与糖结合的产物。正常人会伴随衰老过程的进行而出现高级糖基化终产物在人体内的蓄积。对糖尿病患者而言，由于糖类物质的氧化利用受阻导致体内蛋白作为能量物质而大量分解，从而产生大量的高级糖基化终产物。AGEs能够影响胶原纤维在骨基质内的沉积，降低骨韧性，从而增加骨折风险。羧甲基赖氨酸（Carboxymethyllysine，CML）是一种非荧光AGEs（易于测量），其常常因不均衡饮食而在体内蓄积；近日德国汉堡大学的研究表明骨皮质间隙率正常和升高的2型糖尿病患者CML均明显增加〔7〕，表明其与2型糖尿病患者的相关性独立于骨皮质间隙率；而CML的增加已被证实与臀骨骨折风险上升和骨韧性下降有关〔8〕，提示CML有望成为临床广泛应用的骨折风险标志物。
　　结论
　　糖尿病由于其病因复杂性和临床表现多样性，仍是医学界棘手的难题。更全面地了解糖尿病及其并发症有赖于更深入、更精准化的研究。对2型糖尿病患者而言，采用多手段联合应用有助于早期鉴别骨折发生风险。