痛风有哪些症状你是否真的清楚？医生事无巨细告诉您

　　高尿酸血症已经成为继高血压、高血脂、高血糖之后的第四高，而痛风已成为关节炎中的常见病。据临床统计，中国大陆高尿酸血症的患病率为13。3，患病人数已超过1。2亿；痛风的患病率为1。1，患病人数超过1700万。
　　痛风的形成过程
　　痛风分为四期，无症状高尿酸血症期、急性痛风性关节炎期、间歇期和慢性痛风性关节炎期，其临床特点为反复发作的急性单一关节炎、痛风石形成，痛风石性慢性关节炎。病程迁延者可发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石，严重者可出现关节致残、肾功能不全。
　　高尿酸血症与痛风的危害有很多，比如痛风石，这是重度痛风的标志，发生率约为18；关节畸形，关节骨质破坏等，致残率约为36。8；尿酸性肾病，病史10年以上痛风患者患病率高达74；心脑血管疾病，痛风患者心肌梗塞几率上升2。5倍。
　　高尿酸血症的危害
　　同时，在痛风诊疗上，存在很多盲区和误区，比如基层医疗机构认为秋水仙碱有降尿酸作用，尿酸控制下来就可以立即停药，降尿酸期间痛风急性发作就要停用降尿酸药物等。而痛风患者对疾病的重视程度也低，用药依从性较差，调查统计第一次痛风发作后，1个月内复诊率仅约20，6个月后复诊仅有3。9；40。9的痛风患者在过去1年内完全未治疗，药物依从率仅21。6；不痛不治的现象普遍存在，81的患者仅在疼痛或伴有其他疾病时才选择就诊。
　　在讲完这样多临床数据后，我们回到今天的主题：痛风有哪些症状？为什么我们建议痛风要早期治疗？相信在您了解到与痛风相关的方方面面后，您心中会有一杆秤，去权衡其中的利弊。
　　急性痛风性关节炎的症状：关节骤起红肿热痛
　　高尿酸血症是痛风的重要生化基础，当血尿酸持续高于420molL时，有512的高尿酸血症患者最终发展为痛风。而大多数情况下高尿酸血症没有临床症状，我们通常将高尿酸血症称为痛风前期，其中亚临床痛风期尤其要引起注意。亚临床痛风期关节中出现尿酸盐沉积，高达36的患者未出现急性痛风症状，但出现痛风石征象。
　　通常认为，血尿酸水平小于6mgdl，痛风发生率为0。5；血尿酸水平66。9mgdl，痛风发生率为0。6；血尿酸水平为77。9mgdl，痛风发生率为2。0；血尿酸水平为88。9mgdl，痛风发生率为4。1；血尿酸水平为99。9mgdl，痛风发生率为9。8；血尿酸水平大于10mgdl，痛风发生率可达到30。5。
　　急性痛风性关节炎常常是痛风急性发作的首发症状。从关节滑膜或某些病例的软骨上脱落游离的尿酸盐晶体或新鲜沉积的尿酸盐晶体，被认为是可以触发体液和细胞炎性介质的连锁反应，进而导致局部急性滑膜炎及全身反应。
　　急性痛风发作的引发和解决机制
　　引起急性痛风性关节炎的诱因有很多，关节局部的受累、受伤、受寒、暴饮暴食、果糖、饮酒、应激、情绪压抑和服用某种药物、外科手术等都是常见诱因。急性痛风的临床表现及特点包括：起病急骤：多数患者发病前没有任何先兆，常常在夜晚或凌晨关节剧痛而惊醒，少数患者仅有疲乏、全身不适、关节刺痛等常见症状，部分患者可伴有体温升高、头痛等症状。症状一般在2448小时内疼痛到达最高峰。
　　急性痛风发生的关节部位关节症状：疼痛关节及其周围软组织呈暗红色，明显肿胀，局部发热，疼痛剧烈难忍，常有关节活动受限。早期发作时，8595是单关节发病。6070患者首次发作位于第一跖趾关节，其次是跖趾、跖、踝、指及腕关节等，反复发作时还可在膝和肘关节；肩关节通常不累及，但偶尔可以受累。大关节受累时可以伴有关节腔积液、低热及高热，症状反复发作可累及。
　　痛风急性发作的关节症状持续时间：急性痛风性关节炎的发作多具自限性，轻微发作一般经过数小时至数日即可缓解，症状严重者可持续714天或者更久。通常情况下，急性痛风性关节炎发作缓解后，患者症状全部消失，关节活动完全恢复正常。少数患者局部可遗留有不同程度的色素沉着，可出现瘙痒和脱屑。发作周期：急性痛风性关节炎以春夏两季较为多见，冬季发病者相对较少。受代理环境和饮食习惯的影响，不同地域痛风发作周期不同，如四川地区，每年的59月为急性痛风性关节炎高发期，而12月次年2月也为数不少，这与四川地区喜欢吃火锅、串串、烧烤、羊肉汤等有密切关系，高嘌呤饮食催发了痛风的发作。
　　容易引起痛风发作的主要诱因间隔时间：研究显示，痛风首次发作后在未经治疗的情况下，约62的患者1年内不发作，12年内不发作的患者仅占16，25年不发作的患者为10，510年不发作者为6。这表明多数患者2年内症状复发，其后每年发作数次或数年发作一次。仅有极少数幸运儿终身仅有一次单关节炎发作。
　　高尿酸血症是引起痛风性关节炎的直接原因，但痛风急性发作时，约13的患者血尿酸可在正常水平，这可能让诊断产生疑惑，这是因为痛风急性发作时，糖皮质激素水平升高及尿酸盐诱导产生的炎性因子均促进肾尿酸的大量排泄，让血尿酸水平下降60100molL，应激状态解除及炎症消退后，血尿酸水平将恢复原来的水平。
　　所以在出现相关症状后，除进行常规血尿酸、尿尿酸、酶活性、白细胞、血沉、C反应蛋白、血尿素氮和肌酐等实验室检查外，还需要进行普通X线、MRI、肌骨超声等影像学检查，以确诊相关病情。
　　痛风的影像学诊断痛风间歇期的症状：诊断疾病有一定困难
　　急性痛风性关节炎发作缓解后一般无明显后遗症状，有时仅有患部皮肤色素沉着、脱屑、刺痒等，称为间歇期。但是需要注意的是，不是所有的患者都有这个过程，有少数患者没有发作间歇期而直接进入慢性痛风性关节炎期。
　　在急性痛风性关节炎发作复发前，对先前发作的关节进行相关的检查能够明确痛风的诊断。尤其需要注意进行尿酸盐结晶检查，间歇期关节中可出现尿酸盐晶体沉积，这也证明了临床痛风阶段仅反映特定时间炎症状态和尿酸盐积聚多少，也就是说，急性痛风性关节炎首次发作时，关节内晶体积聚很有可能在大多数痛风患者中均已存在。
　　在痛风间歇期阶段，诊断疾病有一定的困难。然而，如果在一个无症状的关节进行针刀镜检查，证实有尿酸盐结晶的存在，也能为痛风的诊断提供有力的支持。根据成都西部痛风风湿医院针刀镜检查数据显示：发作间歇期，12。558的痛风患者关节及关节液中可以显示出尿酸盐的结晶。这些无症状关节的结晶常常伴有轻微滑液白细胞增多，被认为是发作间歇期造成的关节损害的潜在因素。
　　通常而言，随着痛风病情的发展，尿酸盐结晶持续沉积，尿酸持续居高不下，那么间歇期会越来越短，急性痛风性关节炎发作频率会增多，症状持续时间也会延长，甚至症状不能完全缓解，且受累关节逐渐增多，从下肢向上肢、从末端小关节向大关节发展，出现指、腕、肘等关节受累，少数患者可影响都肩、髋、骶髂、胸锁或脊柱关节，也可累及关节周围滑囊、肌腱、腱鞘等部位，症状和体征渐趋不明显。
　　痛风间歇期肌骨超声可发现双轨征慢性痛风性关节炎的症状：痛风石的形成
　　急性痛风性关节炎反复发作可致多关节受累，并从急性期关节局部肿胀发展为慢性期局部骨质缺损，关节畸形，一般受累关节在X线检查时可见到骨软骨缘的骨质缺损、骨关节间隙变宽等。
　　反复发作及受累关节多、出现痛风石为本病的特点。关节炎的发病次数、频度及每次发病的严重程度与受累关节是否破坏、畸形和功能障碍密切相关。如果发作时间超过10年或更长时间，发作频率每年2次以上，或每次发作症状均较为严重，又未能及时治疗，多次反复发作就可能造成关节破坏与畸形。
　　脚部痛风石
　　一般来说，慢性痛风性关节炎的主要标志是痛风石形成。痛风石是由单核细胞和多核巨细胞包裹尿酸盐结晶所形成的肉芽肿样物质。在结缔组织中包括关节结构中鉴别出的固体尿酸盐沉积，可伴随着最终破坏性关节病变的发展，也经常伴随着继发性的退化性改变。
　　痛风石是尿酸盐排泄与其产生慢性失衡的结果，主要是尿酸产生速度大于清除速度，随着尿酸盐池的扩大，导致尿酸盐结晶沉积。其沉积速度与高尿酸血症的程度及持续时间有关。
　　其特点主要包括以下这些：形成过程：痛风石的形成过程比较隐匿，患者通常会注意到被累及关节的进展性僵硬和疼痛，痛风石或是继发的退化过程通过对关节及其周围结构的机械性破坏可以限制关节的活动，同样轴动骨骼也避免不了尿酸盐晶体的沉积。
　　痛风石的病理特征发病原因：经常与发病年龄早、未经治疗而持续时间较长的活动期疾病、频繁发作、血清尿酸盐水平升高及上肢和多关节发作有关。同时痛风石沉积的形成率与高尿酸血症的程度和时间相关，原则上取决于尿酸盐的水平。虽然痛风石一般由长期痛风发展而来，但是在接受抗炎药或升高血尿酸的药物治疗的肾功能不全的患者中，即使没有痛风关节炎的病史也可能发生痛风石。发病部位：痛风石沉积常常在急性痛风性关节炎累及的关节中，尤其是第一跖趾关节，常伴有急性痛风的发作。痛风石与关节内骨侵蚀有关，尤其大脚趾，其次是踝、手部。痛风石经常发生的部位包括耳廓、肘部、足跟、手指关节及其周围、指尖、膝关节周围、鹰嘴和前滑囊等。
　　双源CT下各部位痛风石体征特征：痛风石的特征性体征是肿胀和畸形，可以没有显著的急性痛风样炎症。虽然足部关节是急性痛风累及的常见部位，但任何滑膜关节都可以受到痛风的袭击，而慢性痛风更多是累及手部关节，远端、近端指间关节及掌指关节的肿大往往是由于关节和关节周围的痛风石造成的。特征损害：痛风石可以通过直接影响关节或关节肌腱产生显著的关节运动受限，在痛风石紧皱且有光泽的皮肤表面可能会出现溃烂，并从溃烂处挤出白色粉状或浆糊样物质。通常而言，皮下痛风石是慢性痛风性关节炎期最具特征性的损害，皮下痛风石可以见于全身各个部位，在关节内或关节周围，也可以在肌腱、肾锥体、心脏瓣膜和巩膜等其他部位的结缔组织内。痛风石本身也可以导致关节功能的残疾并引起关节疼痛。
　　如果反复发作的急性痛风和高尿酸血症不予及时治疗，而且又未能去除饮酒、暴饮暴食、肥胖等诱发因素，痛风石的发生率接近50，疾病可能从散发性单关节炎进展为复发性多关节炎，乃至持续性的关节炎和关节变形，并形成肉眼可见的痛风石。
　　慢性痛风性关节炎，出现痛风石后，也会出现急性表现：位于关节腔内的痛风石可以引起关节内结构及功能异常，关节局部可出现急性炎症，临床主要表现为关节局部肿胀、疼痛，可伴有压痛、关节活动受限等。
　　痛风石期急性痛风的X线表现痛风性肾病期的症状：注意尿液变化
　　除痛风性关节炎外，肾损害是高尿酸血症最常见的并发症。痛风性肾病又简称痛风肾，是由于体内嘌呤代谢紊乱，血尿酸过高，尿酸盐在肾长期沉积、结晶而引起的以肾间质性炎症为主的肾损害。
　　尿酸和肾病的关系很早就引人注意，高尿酸血症是痛风性肾病的基础，可通过破坏肾的自我调节机制导致高血压、蛋白尿，从而加重肾损伤。
　　我们都知道，体内尿酸主要是由肾脏排泄，当嘌呤代谢紊乱，尿酸生成过多，聚积在体内，和（或）肾脏排泄减少造成高尿酸血症时，尿酸盐就会在肾脏内沉积引起肾病变。研究也发现，当血尿酸大于510molL者，肾衰竭的风险要较血尿酸在298381molL者增加8倍。
　　尿酸值升高会影响肾功能
　　目前已经明确高尿酸引起痛风性肾病的机制包括肾素血管紧张素系统（RAs）及环氧酶2（COX2）系统的激活、内皮细胞功能异常以及炎症因子的损害。
　　痛风性肾病主要包括三种表现形式：急性尿酸性肾病：短时间内大量尿酸结晶堆积于肾脏集合管、肾盂和输尿管所致。由于尿酸中尿酸浓度陡然增高形成过饱和状态，显微镜下可见管腔内尿酸结晶沉积，形成晶体呈雪泥样沉积物，这些沉积物导致梗阻及急性肾衰竭。这种肾病通常是可逆的，如果得到及时恰当治疗，肾功能可恢复正常。急性尿酸性肾病起病急，发生急性肾衰竭前，血尿酸水平明显升高，尿液中可见泥沙状尿石排出，尿沉渣检查有大量尿酸盐结晶，尿液pH明显降低。慢性尿酸盐肾病：长期但不严重的高尿酸血症容易出现肾脏肾小管间质的慢性病变，尿酸晶体主要在远端集合管和肾间质沉积，尤其在肾髓质等区域。慢性尿酸盐肾病的主要临床表现包括：早期患者有轻微腰痛，可为单侧或双侧。4045的患者可出现轻度水肿。4045的患者有中度高血压，血压波动于15018090120mmHg。85的痛风患者在出现明显肾损害前，往往有持续数年的轻度蛋白尿，一般不超过（）。痛风患者常常出现继发感染，因此出现尿频、尿急、尿痛、菌尿及发烧等急性肾盂肾炎的症状。54的患者可出现肉眼血尿。尿pH值呈持续酸性，促使肾损害加剧和尿酸性肾结石的形成。尿渗透压升高及肾小球滤过率下降，肌酐清除率降低。年轻尿酸性肾病者，510年出现肾小球功能受损，肌酐清除率下降，尿素氮上升，呈尿毒症临床表现。关节病变也是肾脏外主要临床表现，也有少数病例无关节炎表现。
　　肾小管内羽毛状、针样结晶，周围可见炎症和巨细胞反应（HE染色）尿酸性肾结石：是由于尿酸结晶沉积在肾及尿路，形成泥沙样、沙砾状以致大的结石。尿酸性肾结石的症状依临床结石的大小、形状、部位及有无感染等并发症而异。其主要临床表现包括：约4050的患者有腰部及上腹部间歇发作性疼痛的历史，疼痛以病侧为主，少数为双侧，一般为反射性疼痛，也可呈隐痛、胀痛及钝痛、绞痛等。肾结石疼痛时，常为镜下血尿，与疼痛有关，但多在运动、骑车、劳动等体力活动后，或出现绞痛，尿道有刺痛或堵塞感染后出现。不少病例可以出现并发尿路感染，伴有发热、膀胱刺激症等症状。可排出鱼子状红褐色结石，也有沙粒样大小不等、色泽不一的结石。尿道疼痛、排尿困难、尿流中断等都可能出现尿路梗阻。
　　尿酸性肾结石过程
　　总之，痛风性肾病可以与无症状高尿酸血症、急性痛风性关节炎、慢性痛风性关节炎等痛风各个临床分期并存。其机制早期是机械性损伤，即高尿酸血症致集合管肾间质尿酸盐结晶成成；晚期有免疫机制参与，即间质尿酸盐结晶刺激，局部引起化学炎症及免疫反应，又可有结石的梗阻。如果不加以控制，两者最终可能导致肾纤维化和肾衰竭。
　　痛风导致的肾脏病理性改变痛风患者，请及时降尿酸治疗
　　随着近年来痛风基础与临床研究不断深入，痛风的诊疗利尿和治疗策略发生了明显的变化，这些变化极大提高了痛风的诊疗水平。我个人总结痛风的治疗主要是溶晶保肾降尿酸调代谢这12个字，也就是分为四个阶段：第一阶段，尿酸盐结晶溶解；第二阶段，肾脏功能恢复；第三阶段，尿酸池尿酸平衡；第四阶段，抗复发。
　　临床上，仍然有很多等待我们一起解决的问题：降尿酸药物如何在无症状高尿酸血症时期进行合理用药？如何根据痛风的临床分型选择不同的降尿酸治疗方案，急性痛风发作期如何进行局部治疗和降尿酸治疗？痛风性肾病期如何保肾治疗？痛风发作的预测指标和预防用药如何选择？尿酸正常后痛风如何治疗？这些问题，也只能根据不同的症状和体征、实验室与影像学检查结果等多方面，根据病人实际情况制定方针。
　　高尿酸血症与痛风诊治流程图
　　但总的治疗原则还是降尿酸，尿酸达标可降低痛风复发率，改善痛风相关并发症。据研究，血尿酸水平小于6mgdl，痛风年复发率小于14，同时尿酸盐晶体溶解、晶体的数量和体积缩小、避免新结晶的形成；血尿酸水平高于8mgdl，痛风年复发率大于50。无症状高尿酸血症期治疗：一般来说，考虑到药物长期使用的不良反应和治疗价值，同时也考虑长期持续高尿酸对机体各器官和组织的损害，建议以下情况立即采用生活指导加降尿酸治疗：血尿酸持续540molL。合并心脑血管疾病或代谢性疾病或心脑血管疾病危险因素，血尿酸持续420molL。如果不合并心血管疾病及代谢性疾病等，血尿酸持续420molL且540molL，生活指导36个月后无效，可以启动降尿酸治疗。
　　各国指南对降尿酸药物使用的推荐急性痛风性关节炎期治疗：急性痛风性关节炎期主要治疗原则包括：消炎镇痛，这是主要措施，强调足量、足疗程，一般疗程为1014天。碱化尿液，为必要治疗措施，提高尿酸在尿液中搞得溶解度，促进尿酸盐结晶的溶解，减轻对肾的损伤。降尿酸治疗，如果急性期前已经开始使用药物降尿酸治疗，那么不建议期间停止药物降尿酸。
　　主要消炎镇痛药物的比较痛风间歇期治疗：痛风间歇期与高尿酸血症期一样无临床表现，但是治疗原则有所不同：降尿酸治疗，为核心治疗，血尿酸应长期控制在360molL以下。消炎镇痛治疗，为预防降尿酸过程中痛风反复发作或出现溶晶痛，应长期使用小剂量消炎镇痛药物。其他治疗，需要同时兼顾心血管危险因素及其他代谢性疾病的治疗，可以采用免疫吸附治疗降尿酸。
　　痛风间歇期降尿酸为治疗的核心慢性痛风性关节炎期治疗：慢性痛风性关节炎期可以出现关节肿胀、关节疼痛持续不缓解甚至关节畸形、骨质破坏等，这个时期的治疗原则包括：降尿酸治疗，血尿酸长期控制在300molL以下，曹肇肝肾功能，合理选择降尿酸药物和调整药物剂量。消炎镇痛治疗，采用小剂量消炎镇痛药物，直到关节症状和体征明显好转。碱化尿液，碱性药物建议采用中小剂量，长疗程的治疗方案。痛风石处理，原则上以针刀镜、痛风石消融术、关节镜取石为主，加上清理发病部位尿酸盐结晶，减小尿酸池容量。关节畸形处理，原则上采用非手术治疗，如关节功能丧失，严重影响生活，可以考虑关节置换术。
　　痛风石手术通常采用针刀镜微创治疗痛风性肾病期治疗：这期间肾功能进行性衰退是临床主要特征，参照肾病的分期，采用相应的治疗策略：降尿酸治疗，血尿酸应长期控制在300molL以下，但是降尿酸药物剂量受到严格限制，而且需要根据肾病进展情况选用不同的药物，具体请遵医嘱。碱化尿液，由于该期患者合并多种并发症，所以碱化尿液应该充分考虑利弊。小剂量消炎镇痛药物，根据肾小球滤过率和肌酐清除率等情况，采用不同的药物治疗。慎用非甾体抗炎药物，所有非甾体抗炎药物都可能导致肾缺血，加重肾功能不全等。
　　肾脏受损时降尿酸药物使用
　　总之，由于痛风患者常常多病缠身，所以一般医生也并不建议患者自行用药，应该根据患者病情、身体状况等权衡利弊，辨证施治。