急诊床旁超声POCUS

　　紧急情况下使用床旁或即时超声（POCUS），进行有效的诊断工作，正迅速得到越来越多的认可。本综述将对当前各种使用技术进行概述，并讨论可能的注意事项，这些技术很容易获得，还有一些正在开发中。
　　最新发现
　　尽管已经广泛使用，但能证明改善预后的权威研究非常有限。尽管如此，医生们仍认可其临床益处，而且技术进步提高了诊断的准确性和使用效率，所以POCUS的适应证还在增加。
　　总结
　　我们认为，执业医师达到核心水平的POCUS是可以实现的。最终必须将POCUS检查结果全面整合到患者管理策略中，并审慎考虑临床情况。
　　前言
　　无论在ICU内还是ICU外，紧急情况下使用床旁或即时超声（POCUS）的情况正在迅速增多。POCUS也称为普通重症超声或重症和急诊超声，包括普通超声（肺、腹部和血管）和基本重症超声心动图。为了简化，本文的其余部分将使用POCUS。POCUS在ICU的诊断、监测和指导管理及操作过程中发挥作用，实际上正在成为现代听诊器。2015年欧洲一项调查，强调了POCUS在诊断评估和程序指导方面的巨大差异。随着超声技术的进步，包括便携式设备的发展、人工智能和机器增强学习软件的使用，POCUS的使用范围将会继续扩大。
　　大约10年前，国际指南和共识声明就已经开始定义，ICU医生需要达到的技能水平，大致划分为核心和高级两个级别。核心POCUS相对容易掌握，应该覆盖所有一线临床医生。核心POCUS倾向性非常集中，以二元的方式回答特定的临床问题，因此本质上是定性的。高级超声技能，比如欧洲重症监护医学证书（EuropeanSocietyofIntensiveCareMedicineDiploma）所定义的超声心动图，需要更多的培训和专业知识。这种专家水平的检查提供了更全面的诊断方法，并允许增加定量分析。
　　尽管国际共识已经达成广泛一致，但最近一项系统综述表明，不同国家重症POCUS项目仍存在显著差别。此外，至少在欧洲，向一线临床医生提供核心能力的培训，仍然存在障碍，限制了对核心水平的追求。
　　尽管医生已经发现POCUS的固有好处，但目前还没有明确的RCT研究证明POCUS可以改善预后，而小规模研究已经显示这种获益的趋势。最近试验显示，当POCUS被用于指导休克和重症患者的管理时，结果喜忧参半。一种可能的解释是，POCUS只是一种工具，在ICU提供的监护中起部分作用。在这一复杂的监护链中，单一的干预措施不太可能成为改变结果的关键。此外，作为监测工具使用时，除非加上适当的管理策略，否则POCUS不太可能有用，甚至可能造成伤害。最后，POCUS依赖于操作者，因此不能应用于不同操作者的大型临床试验。
　　本篇文章目的是总结POCUS在紧急情况下的各种用途，更重要的是它的局限性，特别是使用不当或由经验不足的临床医生实施时。这种情况下，心脏超声将在另一篇文章中讨论。需要强调的是，POCUS并不能替代良好的病史和彻底的临床检查。相反，它的功能是协助和增强临床医生的床旁能力。
　　气道超声
　　在大多数复苏程序中，优先考虑的是气道评估和管理。全国性统计表明，紧急情况下的气道管理更加困难，与选择性操作相比，患者的预后更差。
　　气道管理需要对潜在的困难气道进行仔细迅速的评估，并最终制定出确保气道安全的计划POCUS在这两个方面都有作用。尽管结合评分系统时有所改进，如MACOCHA（表1），但床边临床评估预测困难气道敏感性和特异性还是很差。已证明超声评估上呼吸道解剖（图1）优于临床检查，该技术已用于开发评分系统，不仅能预测困难插管，还可预测气囊面罩通气困难。
　　胸部超声
　　超声检查胸部，尤其是肺实质，一度认为是不可能的，除了胸腔积液外，其临床应用也很差。过去20年的研究证明这是不正确的，胸部超声实际上是POCUS发展最快的领域之一。
　　已经证明它在诊断肺部一系列疾病方面的表现，如肺炎和急性失代偿性心力衰竭，始终优于临床检查和普通胸片。本文将只关注较严重的紧急情况，而不是完整地描述肺超声。
　　由Lichtenstein等最初开发的BLUE（BedsideLungUltrasoundinEmergency，急诊床旁肺超声）方案（图2），用于确定急诊急性呼吸困难的原因。肺超声上的各种表现可分为许多特征性模式，有助于诊断和后续处理（图3），如肺炎、肺不张和胸腔积液。
　　肺或胸膜滑动是正常的超声表现，由脏壁胸膜相对运动引起。肺滑动征消失，最常见但非唯一的原因是气胸，其他可能原因必须在相关的临床环境中考虑，例如气管插管进入右主支气管，也可能导致左肺无滑动，这种情况下置入胸腔引流管是不必要的，而且非常危险。
　　尽管认为肺部超声检查是一项容易掌握的技能，但仍有几个陷阱需要临床医生注意，包括各种容易混淆的术语和定义。虽然弥漫性B线（起源于胸膜线的垂直伪影）常理解为心源性肺水肿，但不是唯一原因，同时使用肺超声和超声心动图以及M型超声，可以区分心源性和非心源性原因，例如间质性肺炎、急性肺损伤或肺实质疾病。
　　除了诊断作用，POCUS还可辅助治疗，如胸腔积液引流，能降低失败率和其他并发症。
　　腹部超声
　　腹部超声的潜在适应症可能是最广泛和多样化的，包括扫查腹主动脉瘤和器官特异性疾病，例如肾积水。考虑到腹部超声的复杂性，必须遵循明确的扫查流程，特别是在紧急情况下，临床医生不应该执行超出公认技能的超声检查。值得注意的是，腹部超声熟练程度的定义没有标准化，不同国家在各自的腹部模块中包含了不同的能力（表2）。
　　创伤超声快速评估（FAST）和扩展FAST（eFAST）可能是最成熟的腹部POCUS流程。尽管在创伤患者中CT成像的可及性和应用越来越多，POCUS检查仍然是一个重要的诊断工具，特别是在中低收入国家。简而言之，FAST主要用于检测腹腔内的游离液体，在创伤情况下假定为血液，因此可作为外科干预的一个指标。eFAST扩展了这一概念，以评估其他引起休克的原因，包括心包和胸腔积液导致的血流动力学不稳定。
　　GUTS方案是一种通过测量胃肠道直径、粘膜厚度、蠕动和血流，来提供胃肠道解剖和功能评估的方法。
　　最近，在通过POCUS计算颅内压（ICP）的基础上，提出了一种估计腹腔内压（IAP）的无创方法。超声结合眼压测量（也称为超声引导眼压测量）的原理，是基于一个与压力传导系统连接的经典超声探头。这种方法用来测量医生施加在腹部的物理压力。
　　插管前胃残余容积的评估可能对预防术中误吸有价值（图4）。
　　超声也可以用来检测胃内是否存在鼻胃管。轮廓的缺失可能意味着错位，尽管这些发现可能被物理和技术因素混淆，例如胃中存在气体。最近的一项Cochrane综述得出结论，由于证据有限，它不应该用作确认放置的单一测试方法。
　　肾脏
　　肾脏超声检查是慢性和急性肾损伤的一项基础但重要的措施，并得到国际指南的支持。排除阻塞性肾病属于临床医生的技能范围，也就是说，以肾脏内的囊性病变为例，可能会被误认为是肾盂积水，因此在许多情况下需要相当的经验和专业知识。
　　常用超声检查下腔静脉（大小和随呼吸周期的变化）来了解液体状态。因为技术限制和或混淆因素，这种想法是一种过度简化，甚至是危险的。当静脉瓣扩张时，很可能出现充血，而未扩张的静脉瓣并不总是意味着正常的右心压力。
　　肾脏阻力指数或肾脏静脉血流模式的计算，不仅可以反映肾脏血流动力学，而且可以反映整个肾脏的循环。然而，这不是常规执行的，也不是核心POCUS的一部分。类似的技术也可应用于其他静脉系统，如门静脉和肝静脉。这些先进的技术可能在液体状态评估中有用，是一个不断发展的领域，帮助我们更好地理解、监测和治疗危重患者的血流动力学问题。
　　颅脑
　　在最初的共识文章中，并不认为颅脑超声是核心POCUS的一部分。这是一套亚专业技能，不仅可以评估颅内解剖，还是评估神经生理学的一种非侵入性方式。由于本质上是高度复杂的，最近的共识文章提出，需要逐步获得四种定义的技能水平。
　　颅脑超声可以床旁快速评估颅内病变，如颅内压升高、中线移位、颅内肿块等。
　　目前，更常见的应用是测量视神经鞘直径（ONSD）（图5）和对主要脑血管的经颅多普勒（TCD）分析。
　　视神经鞘是脑室系统中脑脊液循环的延续。脑脊液压力升高沿视神经鞘传导，这一增长迅速反映在ONSD的变化上。最近的一项系统研究证实，当使用5mm的界值时，它是有用的。
　　TCD技术通过四个声窗来评估大脑主要动脉的血流：经眼眶、颞叶、颌下和枕叶。可以测量各种指标，包括收缩期最大速度舒张期最大速度、收缩期最大速度与舒张期最大速度之比等。传统上，TCD成像已用于蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的评估。最近，潜在适应证的列表已经扩展到包括中线移位、颅内压、闭塞卒中和微栓子的评估。
　　血管
　　使用超声引导血管通路被认为是金标准，并已建立标准。
　　POCUS的其他应用包括深静脉血栓形成和动脉闭塞的研究。
　　综合应用
　　综合应用
　　POCUS的一个主要优势是以患者为中心。尽管由放射科医师和心脏病科医师进行的全面超声检查有其优点，但将实时POCUS与临床评估相结合的能力，使其成为临床医师一个强大的、几乎无所不及的床边工具。已经发表了几个方案，旨在以一种有组织的、有重点的方式整合各种模式，包括RUSH、SESAME和CAUSE。RUSH特别建立在eFAST方案基础上，将引起休克的原因分类为管道、水箱、泵。
　　警示
　　一般而言，使用POCUS的注意事项主要包括大多数研究缺乏外部验证，以及观察者之间和观察者内部测量值的差别。
　　发展中国家的一个主要限制将是超声机的实用性，特别是在急诊。
　　与任何设备的解释一样，由于使用了不正确的POCUS，可能会误诊和导致管理不当，对患者造成明显的伤害。此外，临床医生可能高估个人技能，只根据他们的假设行事，并造成额外的患者发病率。显然且重要的是要平衡这种风险，如过度使用或者由于缺乏培训或设备，紧急情况下不使用POCUS。
　　随着紧急情况下POCUS的使用越来越多，治疗不当的风险可能源于未能进行足够的超声研究、未能准确解释超声发现以及误诊。然而，相当有趣的是，美国两项急诊科的研究都表明，因治疗不当被投诉成功都是源于POCUS的失败，而非解释或诊断的失败。
　　紧急情况下执行POCUS的最大挑战可能是需要进行充分的培训，以提高能力。虽然图像获取和解释通常是直接的技能，但将这些发现纳入临床表现和随后的管理策略同样重要。
　　此外，紧急情况、时间紧迫也不能忽略图像管理的重要性。POCUS图像需要适当记录和必要的质量保证。此外应该形成一个现成的记录，供所有治疗医生参考。
　　要使POCUS在患者监护中具有真正的价值，操作人员必须意识到两件事：POCUS作为床边诊断技术的局限性，以及操作人员在获取和准确解释图像方面的局限性。
　　结论
　　在重症室和急诊室训练有素的临床医生手中，POCUS是一种宝贵的工具。其诊断适应证和潜在列表还在继续扩大（表3）。有必要阐明和巩固重症医师所需的能力，以便组织和宣传必要的培训，培养出精通急诊超声的下一代医生。