靶向药利妥昔单抗，进军肾病一线药物！膜性肾病换新天

　　治疗慢性肾脏病患者的大量蛋白尿（3。5g以上），通常会用到激素和免疫抑制剂，比如泼尼松、环磷酰胺、环孢素、他克莫司、吗替麦考酚酯等等。
　　这些药物副作用很大，但为了控制住大量蛋白尿、防止肾功能恶化和尿毒症发生，不得不忍痛刮骨疗毒。但即使用上猛药，病情完全缓解的患者仍然只有一半左右。
　　对于多数药物来讲，疗效和副作用呈正相关：疗效显著的药物副作用大，而副作用小的药物疗效不太显著。前者比如激素和免疫抑制剂，后者比如普利和沙坦类药物。
　　这两类药物，显然还不够理想。
　　那么，有没有兼顾疗效与副作用的药物？
　　接下来看我们今天的主角利妥昔单抗。
　　利妥昔单抗进军一线药物
　　在今年的权威指南《2020KDIGO肾小球肾炎指南》更新中，利妥昔单抗被列入膜性肾病治疗的一线药物。
　　利妥昔单抗是一种单抗类的生物靶向药，1997年上市，2000年进入我国，2002年首次应用于肾病治疗。
　　它可靶向B细胞上的CD20抗原，与其结合，使B细胞溶解，从而阻断部分肾病的治病过程。从某种角度来讲，它也是一种特殊的免疫抑制剂。
　　利妥昔单抗适用于中、高风险的膜性肾病。
　　中风险：一般是指肾功能正常，24小时尿蛋白定量高于4g或是普利、沙坦类药物治疗后尿蛋白降幅未达到50的膜性肾病患者。
　　高风险：一般是指肾功能出现下降，或是24小时尿蛋白定量高于8g。
　　而低风险和极高风险的患者不建议使用利妥昔单抗。
　　治疗方式如图：
　　利妥昔单抗效果如何？
　　治疗膜性肾病：
　　去年《新英格兰医学期刊》重磅发布了一项膜性肾病的随机对照研究：一组为利妥昔单抗，另一组为经典药物环孢素，两组各65人，治疗24个月后：
　　利妥昔单抗组初始显效率为60，24个月后复发率0；
　　环孢素组初始显效率52，24个月时复发率62，显效率落至20。
　　治疗难治性膜性肾病：
　　2017年，北大一院的肾内科团队发表了一项研究：36位免疫抑制剂治疗无效的膜性肾病患者，使用利妥昔单抗治疗。
　　这些患者接受过激素联合免疫抑制剂治疗，但大量蛋白尿仍未缓解。而在应用利妥昔单抗、中位随访12个月后发现，41。7的患者的尿蛋白得到部分缓解或完全缓解。
　　治疗微小病变肾病
　　去年年初《美国医学会儿科》发布了一项研究，德国海德堡大学针对利妥昔单抗治疗儿童肾病综合征进行了研究。儿童肾病综合征患儿中，90是微小病变肾病。
　　研究结果显示，利妥昔单抗在减少激素用量、降低复发率等方面的效果，均优于他克莫司，而且副作用更小。利妥昔单抗的不良反应
　　最常见的不良反应是输液时有可能出现发热的过敏反应，给予解热镇痛和抗过敏治疗可缓解。总不良反应发生率是环磷酰胺的12，严重不良反应发生率是环磷酰胺的14。利妥昔单抗还能治疗哪些肾病？
　　除膜性肾病外，新指南也建议5型狼疮性肾病（膜性狼疮性肾病）、安卡（ANCA）相关性血管炎肾损害将利妥昔单抗作为一线药物。
　　另外，新指南还建议微小病变肾病、局灶节段性肾小球硬化将利妥昔单抗作为二线药物。也就是初始治疗效果不佳（无效或复发）的微小病变肾病、局灶节段性肾小球硬化，建议使用利妥昔单抗。
　　利妥昔单抗费用高吗？
　　作为一种靶向药，费用是不得不考虑的因素。单抗类的靶向药制取缓慢、产量上不去，导致价格较高。
　　2017年之前，利妥昔单抗（原研药美罗华）的治疗费用需要67万，加上前期检查、住院等费用，通常需要10万元左右，劝退了大部分适用的肾友。
　　2017年之后，利妥昔单抗纳入了医保，价格减半，下降到了34万。
　　2019年，国产的仿制药利妥昔单抗（仿制药汉利康）上市，价格再降30。部分人选择买印度的仿制药，价格为国产的一半。
　　对于病情不同的肾友，疗程、剂量不固定，治疗费用也不固定，具体遵医嘱。
　　费用的降低为大规模普及提供了可能，指南才在今年推荐利妥昔单抗作为部分肾病的一线药物。
　　未来会有更多的靶向药，改善慢性肾脏病的治疗现状。
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