痛痛痛！典型的心绞痛症状，问题却不出在心上，到底是怎么了？

　　仅供医学专业人士阅读参考
　　查体应细致，高度重视不典型的症状体征
　　典型的心绞痛症状为胸骨后（胸骨中上段）且可波及心前区的压榨样痛、压迫感、紧缩感、窒息感，放射至左肩、左臂内侧，达左手无名指和小指，可放射至颈、咽部和下颌部。
　　牵涉痛有的人心绞痛发作时胸闷胸痛症状不明显，反而会表现为下颌、上肢、颈肩部、后背、上腹部疼痛，有的表现为咽喉部紧缩感。
　　不典型的表现还可能为牙痛、下颌痛、颈肩痛、上腹部疼痛等。然而这次典型的心绞痛并非心脏引起，需要格外警惕。
　　病例简介
　　女性65岁，主诉胸痛1天。患者夜间突然出现胸骨后和心前区疼痛，性质为压榨感，持续时间约10分后自行缓解。无明显发热，无咳嗽、咳嗽，无大汗，自诉半年前发作一次，之间未再发作。患者既往体健，母亲患冠心病。
　　查体：全身皮肤未见黄染，无贫血貌。双肺底呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
　　诊治过程
　　1院内实验室检查
　　患者急诊化验心肌酶：肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CKMB）、肌钙蛋白I（TnI）均未见异常。
　　其他辅助检查
　　图1第一份急诊心电图
　　心电图示：窦性心律，心室率60次分，、、aVF导联ST段压低0。05mV，、aVL导联ST段压低0。1mV，aVLT波低平，V4V6导联ST段压低0。050。2mV
　　图2第二份门诊心电图
　　心电图示：窦性心律，心室率58次分，、、aVF导联ST段压低0。05mV，、aVL导联ST段压低0。1mV，aVLT波低平，V4V6导联ST段压低0。150。2mV。（较前压低）
　　图3第三份急诊心电图
　　心电图示：窦性心律，心室率58次分，、、aVF导联ST段较前恢复，、aVL导联ST段较前恢复，aVLT波低平，V4V6导联ST段压低0。150。1mV。
　　心脏彩超结果：左房前后径LA35mm，左室舒末径LV50mm，右房左右径RA38mm，右室左右径RV31mm，室间隔厚度IVS10mm，左室后壁厚度LVPW10mm，射血分数EF0。63，二尖瓣、三尖瓣反流。
　　患者如果近12个月内新发生的心绞痛（从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛（初发劳力型心绞痛）即不稳定型心绞痛，口服阿司匹林、美托洛尔缓释片、单硝酸异山梨酯片、雷贝拉唑、阿托伐他汀口服治疗，建议住院完善冠脉造影检查，必要行血运重建术治疗。
　　这是心内科门诊经常见到的病人，处理起来的确很简单。
　　然而这次事情还真没这么简单。患者晨起后口服药物因用凉水送服后再次出现胸痛，部位为心前区并伴后背疼痛，性质比较剧烈，持续约20分钟后缓解。再次就诊于当地医院急诊，再次查心肌酶、TNI未见异常。
　　一个典型体征引起的医生的关注，患者有上腹部及剑突下压痛（）、Murphy征（）。正常情况下心脏发病的患者不应该有此项急腹症的体征。请心内、外科综合会诊，经过多学科的反复研究，完善腹部B超发现胆囊结石坎嵌顿急性胆囊炎，需要行手术切除治疗。
　　这下真相大白了，原来是胆心综合征！患者入院行手术治疗未再发作胸痛，心电图较前改善，择期患者出院。
　　总结
　　1hr胆心综合征（Chloeheartsyndrome）
　　是由胆道疾病引起的冠状动脉供血不足、心脏功能紊乱，其主要表现是胆道疾病发作时，心前区疼痛和心电图异常，临床常误诊为冠心病或其他心脏病。一般认为心脏感觉受胸15脊神经支配，而胆囊受胸710脊神经支配，但感觉管理上有弥散，通过脊髓调节反射。
　　胆道系统的病理刺激可经迷走神经反射性地引起冠状动脉收缩致使心肌血供受到影响而发生心绞痛（此外，胆道系统疾病对心脏功能尤其是原有冠心病患者的心脏功能有一定影响。当胆道压力升高时，可诱发心绞痛。胆道压力下降时，心绞痛缓解）。
　　关于心脏症状的鉴别需要做到几点
　　看症状
　　但由于不典型心绞痛的症状容易被人混淆，有的人心绞痛发作时胸闷胸痛症状不明显，反而会表现咽痛、咽部紧缩感（喉头发紧）、食道烧灼感、牙疼、下颌、上肢、颈肩部、后背、上腹部疼痛，尤其上腹部疼也是心绞痛甚至心肌梗死的常见表现之一。
　　形形色色，各种各样，有的表现为咽喉部紧缩感。老年人与女性尤其注意，老年人更多表现呼吸困难。糖尿病患者甚至没有临床症状或仅表现胸闷不适，即所谓无痛心绞痛甚至无痛心梗。这就叫做不典型心绞痛。
　　看诱因情况，并不建议患者根据症状在家里自行诊断是否是心绞痛，万一误诊、漏诊那后果可能就相当严重了。最好还是到医院就医观察，让医生来判断。
　　心电图不特异
　　不能被心电图迷惑。回旋支病变非常隐匿，动态改变有临床意义！对于疑似心绞痛患者，如果正处于疼痛期，立即安排病人做心电图，看有无异常改变；如果病人不处于疼痛期，一般会安排病人做运动心电图（这时普通的心电图已不能反映出心脏真实的问题了）。
　　运动心电图的好处是可以发现潜在的心脏隐疾，且无创、费用低廉，可连续进行多次。
　　冠状动脉CT造影（冠脉CTA）
　　如果疑似心绞痛患者年龄比较大、有关节问题、心跳过快则不适合做运动心电图，这时可以选择冠脉CTA，这个检查基本无创。
　　最准确的检查就是冠状动脉造影，是心脏血管检查的金标准，目前冠脉腔内影像学技术的发展如：光学相干断层成像技术（OCT）、血管内超声（IVUS）及血流储备分数（FFR），使得血管狭窄的判定有了突飞猛进的进展。
　　如何从胸痛中识别胆心综合征从而减少误诊？
　　如患者无典型胆系疾病的症状与体征，而出现心绞痛并伴有心电图改变，应详细询问患者是否为高脂饮食后发病，胸痛发作部位是否明确，给予扩冠等治疗无效应想到胆心综合征的可能。
　　由此提示，询问病史一定要详细；查体应细致，高度重视不典型的症状体征。胆心综合征多具有胆道疾病病史或反复上腹部疼痛病史，且多于进食后、平躺休息中发作。
　　而心绞痛、心肌梗死多为寒冷、情绪激动、劳累状态下发作。冠心病中急性冠脉综合征多伴有肌钙蛋白、心肌酶学以及心电图的动态改变，其中心电图的镜像改变有助于诊断心肌梗死。
　　总之，临床疾病应从整体综合分析临床资料，避免孤立、静止地看待某些症状和检查结果，是避免或减少误诊的关键，培养临床综合能力，切记不能只见树木不见森林。
　　参考文献：
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　　本文首发：医学界心血管频道
　　本文作者：张云盛
　　责任编辑：袁雪晴刘凤玲
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