谈谈脑出血

　　概述
　　脑出血是指非外伤性脑实质内出血。
　　病因
　　脑出血的自然人口发病率为406010万。北方高于南方，冬季高于夏季。据世界卫生组织统计，在57个国家急性脑血管病列为前3位的就有40个国家，死因仅次于冠心病与癌症。我国近几年统计证实它占自然死亡原因的首位。
　　（一）高血压：是脑出血最常见和最主要的病因，占全部脑出血的60以上。
　　（二）动脉硬化：
　　1、大、中脑动脉粥样硬化。
　　2、小动脉弥散性硬化
　　3、微动脉玻璃样变。
　　（三）动脉瘤：位于脑实质内的动脉瘤，可在血压突然升高时破裂，形成脑出血。
　　（四）脑血管畸形：引起出血的主要有动静脉畸形和海绵状血管瘤。
　　（五）烟雾病（moyamoya氏病）脑底异常血管网症，青幼年发病多表现为脑梗死，成年期多表现为脑出血，常位于侧脑室附近，是脑室出血的常见原因。
　　（六）脑淀粉样血管病：是老年人非高血压性脑出血的常见原因，约占脑出血的8左右，出血部位多位于脑叶（如颞叶、额叶）病理
　　脑动脉没有外弹力层，中层的肌纤维少，长期持续高血压可使脑内的小动脉形成微动脉瘤，血压突然升高时可发生脑出血，脑动脉粥样硬化、内膜受累，滋养血管破裂，在血管壁上形成夹层动脉瘤血压突然升高时发生脑出血。脑出血发生在壳核占50，脑叶占15，丘脑、脑干、小脑各占10左右，出血大多为单个，仅2左右为多发。脑水肿在发病后47天最重，此时患者病情可有加重，预防脑疝形成，血压不能降低过低、过快。以免造成血肿周围组织缺血，加重临床症状。临床症状体征
　　1、头痛、头晕、呕吐：常伴颈项强直。
　　2、脑膜刺激症：血液破入蛛网膜下腔或脑室时可刺激脑膜引发脑膜刺激症，表现颈项强直，克氏症、布氏症阳性。
　　3、意识障碍：脑出血后是否出现意识障碍，主要取决于出血量及出血部位，A。出血量超过30ml，可出现不同程度的意识障。
　　B。丘脑，小脑，脑干可能出血量不大。但影响了脑干网状系统，也可产生意识障碍。（意识障碍分为意识模糊，嗜睡，浅昏迷及深昏迷。）
　　4、癫痫：发生率为7，可为全身性或部分肢体及面部。
　　5、语言障碍：脑出血时可以出现各种语言障碍。
　　（1）运动性失语：中枢在优势侧额下回后部。表现：不会说话。（完全性）说少许单词简单话（不完全性）。
　　（2）感觉性失语：中枢在优势侧颞上回。表现：能说话但听不懂语言。问病史时答非所问。
　　（3）命名性失语：对物体能认识但叫不出名字。如茶杯是喝茶的，但叫不出茶杯。中枢在优势侧颞下回。
　　注优势侧：我们一般人写字，拿筷子是右手。称为右利者。左侧大脑半球是我们的优势侧。相反，左撇子的优势半球是右侧大脑半球。右利者左脑用得不多，所以现在提出要开发右侧大脑。
　　6、运动与感觉障碍：
　　（1）双眼协同运动障碍最常见凝视麻痹
　　大脑半球出血双眼凝视病灶侧
　　桥脑出血双眼凝视病灶对侧。
　　病灶大，脑水肿明显颅内压上升颞叶海马沟回通过小脑幕切迹疝出，表现意识障碍及瞳孔不等大，称为颞叶沟回疝或小脑幕切迹疝。表现瞳孔不等大，对光反射消失，是临床急症，应立即抢救。大脑半球出血时。可出现对侧中枢性面瘫，和中枢性舌下神经瘫，是由于皮质脑干束受损所致。
　　（2）肢体运动障碍：脑出血时多有对侧肢体瘫痪及病理反射。小脑出血可出现同侧肢体共济失调。醉汉样步态，拿筷子不稳，爆发性语言。基底节区，壳核、苍白球等处病变可出现震颤麻痹、舞蹈病、扭转痉挛等。
　　（3）感觉障碍：脑出血时可有对侧肢体感觉障碍。
　　7、其他症状：
　　发热：（1）脑出血影响了下丘脑的体温调节中枢。产生高热，40度左右是病情危重的标志。
　　（2）出险后的吸收热一般在38度以下。
　　（3）并发肺部等处感染时可有发热。
　　消化道出血：病情危重患者可有消化道出血。可用巴甫洛夫皮质内脏相关学说解释。相关检查
　　1、头部CT：头部ct对脑出血急性期诊断的阳性诊断几乎可达百分之百。可发现容积一毫升大小的血肿及血肿周围的水肿带。血肿稍大可有中线向对侧移位，称为占位效应。
　　2、MRI：分辨出血的时间，明确出血部位及出血量。治疗
　　一、调整血压：
　　（1）高血压性脑出血第一天后很少再出血。应在轻稳抬送下来医院ct确诊是否脑出血，出血部位，出血量。如病情危重，昏迷，有脑疝形成。则不能搬动就近就医进行抢救。
　　（2）高血压：脑出血后，血压会因精神紧张。高颅压脑水肿而使血压略高于发病前。应用脱水药如甘露醇等后，血压会有所下降。，故160100mmHg的血压，不要刻意用降压药。以免降低脑的供血。收缩压200mmHg以上。意识清楚。可口服硝苯地平、卡妥普利等或肌注硫酸镁，血压持续升高大于200mmHg的可静脉点滴盐酸乌拉地尔注射液（商品名叫压宁定）30毫克加入500ml液体中缓慢静点是一种有效而安全的方法。适当的降血压治疗不会影响血肿周围脑组织的供血。
　　二、降低颅内压：脑出血急性期患者死亡的主要原因是颅内压增高引起的脑疝。故脑出血急性期治疗的关键是降低颅内压，防止脑疝形成。常用药物为甘露醇为高渗脱水药。20的甘露醇输入血管后，提高了血浆渗透压，使脑组织中的水分迅速转移到血液中，经肾脏排出，为了防止反跳，一般20的甘露醇125ml。快速静点68小时一次，为防止肾脏动脉受损及加重心脏负担不主张量大，频率过多，一般应用57天。肾上腺皮质激素有细胞内脱水的作用。保护细胞膜，提高机体抵抗力。在病情危重患者可用地塞米松510毫克与甘露醇交替使用。据我们临床观察效果良好。使用35天不会引发胃出血及并发感染。
　　三、抗菌素的使用：为防止呼吸道及泌尿系统感染（尿失禁或插尿管）应常规使用抗菌素（一般用青霉素、庆大、甲硝锉即可）不必用强力抗菌素三天后，观察病情再决定疗程。
　　四、手术治疗：不同部位脑出血的手术适应症。
　　（1）脑叶出血：血肿量大于40ml。
　　（2）壳核出血：血肿30ml时可暂时观察意识状态，有无脑疝形成趋势。复查CT，血肿50ml或更多应立即手术。
　　（3）小脑出血：血肿量超过10ml，有脑干受压症状时，应紧急手术。
　　（4）丘脑出血：因部位较深，手术难度大，应采取保守治疗。
　　（5）脑干出血：不主张手术直径大于1。8cm可考虑手术治疗（危险性大）。
　　朝阳医院孙仁泉教授发明的硬通道颅骨钻孔，抽吸出血肿内积血，方法简便。较易掌握临床应用较多，对病人损伤小。临床医师较易掌握。