慢性心力衰竭常用中药的临证实践体会

　　慢性心力衰竭是各种心血管疾病的终末状态，临床表现复杂，多见不同程度的呼吸困难，咳嗽、咳痰、咳血，疲倦、乏力，心慌、头晕，少尿及肾功能损害，食欲不振、腹胀、恶心、呕吐等症状；常伴随着能量代谢底物利用的转变、线粒体功能异常以及心肌细胞能量代谢障碍，这些因素最终导致心肌收缩、舒张功能衰竭和左心室重构加重。多项药理研究结果表明，热性中药可通过调节阳虚动物心衰细胞线粒体内Ca2浓度的变化，从而提升线粒体能量代谢，改善心肌细胞的缺氧状态。今总结多年来慢性心力衰竭的部分中医临证心得，与各位网友分享。
　　一、附子温阳而强心，要多用
　　附子可回阳救逆，温补肾阳，兼止痛除湿，药理研究显示附子有突出的正性肌力作用，并可以改善微循环。古今善用附子者，首推汉代医圣张仲景，《伤寒论》共112方，应用附子者就占19方。治疗慢性心衰，一定要重视温阳，仲景在诸多方剂中，均以附子为君药，而且不必非要有四肢厥逆，冷汗大出，下利清谷，脉微欲绝等指征。针对慢性心力衰竭的常用配伍如下：
　　（1）附子配干姜。增加回阳救逆作用，自古有附子无干姜不热之说，药理研究也表明，姜附同用的强心作用比单用附子更强。
　　（2）附子配桂枝。温通肾阳以助心阳，并能调和营卫。
　　（3）附子配黄连。辛热与苦寒配伍，温热而不化燥伤津，用于本寒标热之证。药理研究证明，黄连可以改善心功能，并对心力衰竭的发生和心肌能量代谢有较好的保护作用，可以抑制心肌肥厚，抑制心肌间质纤维化，同时进一步改善心室重构。
　　（4）附子配生地。二药相配，以阴中求阳，阳中求阴，有生阳助阴之功。
　　（5）附子配大黄。大黄可荡涤肠胃，通腑降肺气，逐水从大便而出。二药相伍，温阳通下、活血化瘀。药理研究证明，大黄、泽泻、车前子、茯苓、猪苓等中药均具有肯定的心血管药理作用及利尿作用。
　　（6）附子配人参。一定要是真正的人参，而非党参。参附同用回阳救逆、益气固脱。药理研究证明，附子不仅具有正性肌力和抗心律失常作用，而且还能够预防心肌肥厚，扩张外周血管，附子的有效成分为乌头碱，其具有明显的强心作用；人参具有增强心肌收缩力以及减慢心率的作用，人参皂甙不仅可以提高机体耐缺氧能力，还兼有抗心律失常、抗休克与保护心肌的作用。
　　二、化瘀通络而养心，宜贯穿始终
　　慢性心力衰竭为本虚标实之证。心气虚是心衰的病理基础，心阳虚是本病发展的表现，心肾阳虚为心衰的重危终末阶段，此为本；而瘀血、痰浊、水湿为标。慢性心力衰竭宜以补益心肾、利水渗湿、行气活血为中医实践主线，力求达到益气强心、温通心肾、通补兼施的作用，其中以活血化瘀通络贯穿始终，常用水蛭、三七、丹参、赤芍、川芎、红花，以达活血行气、化瘀通络之功。
　　丹参的脂溶性和水溶性成分具有纠正心律失常、抗心肌肥厚、抗血栓形成、抗动脉硬化以及保护心肌、改善微循环的作用，其水提物对心肌缺血及再灌注损伤的心脏有很好的保护作用。
　　水蛭味辛咸，性平，入肝、膀胱经，具有破瘀血、散积聚、通经脉、利水道之作用。近代名医张锡纯认为：水蛭破血瘀，而不伤新血，专入血分而不伤气分。凡病在经在络之瘀血，或寒邪凝结的瘀血皆可使用水蛭。水蛭的有效成分不仅具有抗凝、抑制血小板聚集、抗血栓等作用，同时能够减低心肌氧耗，营养心肌，增加冠状动脉血流，改善心肌细胞缺血缺氧。
　　三、桂枝通阳而强心，要谨记
　　桂枝味辛甘，入心走血分，为温通心阳之要药。桂枝是仲景在《伤寒论》中应用最广泛的药物，以桂枝为君药组成的桂枝汤为历代医家尊为群方之首。桂枝具有解肌和营、温补心阳、温经止痛、通阳利水等功效。慢性心力衰竭患者常常处于慢性缺氧状态，临证应首重顾护心阳，而温通心阳非桂枝莫属，此药既可散经脉之寒邪，温化痰饮，又可通阳气，鼓舞血行，血行则脉通；同时，也可治疗水饮上凌心肺或外寒束肺之心悸、喘咳。
　　四、茯苓健脾利水而护心，不宜忘
　　茯苓气味甘平，健脾而利水渗湿。《伤寒杂病论》中以茯苓为君药的方剂五苓散、苓桂术甘汤、真武汤、桂枝茯苓丸等，均为千古名方。针对慢性心力衰竭的常用配伍：
　　（1）茯苓配附子。附子大辛大热，茯苓配附子补火生土，使水有所归，附子得茯苓则增其利水除湿之功，用于阳虚水泛型慢性心力衰竭。
　　（2）茯苓配猪苓。二者皆为淡渗利湿之品，与泽泻、冬瓜子等配伍有较强的利水消肿作用，可以减轻心脏的负担。
　　（3）茯苓配桂枝。两者合用，有化饮利水、通心阳之功用。桂枝得茯苓而化气利水，茯苓得桂枝则通阳除湿，是为病痰饮者，当以温药和之也。