个案报告弥漫性甲状腺肿伴甲亢合并1型糖尿病个案分享

　　讨论病例
　　患者，吴某，女性，19岁，主因间断口渴、多饮、乏力10月，伴头晕1周。入院。现病史
　　患者于2020年6月无明显诱因出现口渴、乏力，多食易饥，未予特殊重视级治疗，7月份出现昏迷，遂就诊于信阳市人民医院，诊断为1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒住院治疗，期间予补液消酮治疗，出院后予诺和锐注射液早7U中7U晚7U餐前皮下注射，德谷胰岛素20U睡前皮下注射控制血糖，期间空腹血糖波动在10mmolL18。0mmolL，餐后血糖波动在10mmolL20mmolL，最近1周自感头晕、乏力，且自测空腹血糖持续在1220mmolL，今为求进一步系统治疗来我院就诊，门诊以1型糖尿病伴血糖控制不佳收入院。
　　自起病以来，无胸闷、心慌，无恶心、呕吐，体重无明显变化（体重最重达52公斤），大便干燥、小便次数多，睡眠差。既往史、个人、婚育、月经史、家庭史患甲状腺功能亢进6年，间断口服甲硫咪唑10mg，1日治疗，予2020年8月13日在武汉同济医院行碘131治疗，现口服普萘洛尔10mg，1日，停服甲硫咪唑2月。否认肝炎、结核、伤寒等病史。否认输血、献血史。预防接种史不详，无药物及食物过敏史，生于原籍，无疫区及疫地久居史。无化学性、放射性物质接触史。个人史：生于原籍，无疫区及疫地久居史。无化学性、放射性物质接触史。无吸烟、饮酒史。预防接种史不详。月经史：14岁（352830）末次月经2021年3月15日。婚育史：未婚、未育。家族史：无糖尿病家族史。相关检查
　　体格检查
　　辅助检查
　　临床诊断1型糖尿病伴血糖控制不佳1型糖尿病性周围神经病变糖尿病（G1A2期）弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进治疗方案
　　降糖药物胰岛素泵强化治疗（基础量21U追加量为早9U中9U晚9U）停泵后改为甘精胰岛素22U睡前皮下注射，门冬胰岛素早9U中9U晚9U皮下注射盐酸二甲双胍片0。5g，3日，口服
　　其他药物治疗甲疏咪唑片10mg，1日，口服口服利可君片20mg，3日，口服口服叶酸片10mg，3日，口服住院血糖情况
　　病例特点患者为1型糖尿病，糖尿病病史10月，血糖波动较大。
　　患者有弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进。病例分析患者较年轻，糖尿病病史3年，首次妊娠，目前主要血糖波动大。
　　如何更好的控制血糖、护理卫教，尽可能达到整个孕期血糖平稳。问题
　　患者甲亢经碘131治疗后现甲亢无明显改善，下一步如何选择合适的治疗方案。专家意见患者甲状腺功能检查提示现处于甲亢状态，建议其先口服甲疏咪唑10mg，1日，每个月复查甲状腺功能及血常规，及时调整药物剂量。患者可以考虑再次行碘131治疗，嘱其到同济医院复诊。患者为1型糖尿病，血糖波动较大，嘱其规律饮食，避免加餐，经济条件可以的话，建议其可采用胰岛素泵治疗。
　　护理卫教
　　入院后根据建档流程，对该患者进行AADE评估
　　评估结果如上
　　A）在饮食方面，患者从未接受过饮食指导，饮食对血糖的影响也不了解。
　　B）运动方面，患者每天有课间操15分钟体育课，偶尔晚饭后会散步40分钟左右。
　　C）在血糖监测上，患者不规律的监测测血糖，有时某一餐吃的比较多就会测的比较勤，评估前一周测空腹多。
　　D）用药情况，患者平时会按医嘱规律用药，胰岛素注射部位（腹部）存在硬结问题，胰岛素针头平均每周才更换1次。
　　E）在高低血糖的处理中，患者对于低血糖处理方法部分了解，知道低血糖的症状。但是在处理上欠妥当，只知道吃东西，对于进行食物的选择和量上不了解；对于高血糖处理及预防她是不了解的，也不清楚什么是酮症。
　　F）患者不吸烟、不饮酒。
　　G）在健康调适上，患者在出现问题时也会和家人商量讨论。卫教重点
　　因为考虑到患者对1型糖尿病一点都不了解，所以这次在卫教过程中对其指导内容就比较多，分别从血糖监测，胰岛素注射方法及技巧，高低血糖的处理及预防等，除了指导有关糖尿病内容相关的话题外，还针对她的甲状腺功能亢进进行了指导并设定了目标。后期出院指导根据患者自我管理水平和血糖控制的稳定性，建议每天监测血糖7次或是可以选择佩戴瞬感（患者目前有佩戴瞬感）。每3个月检测一次糖化血红蛋白。告知患者后期碘131治疗的注意事项。正确处理高低血糖，以及学会如何预防高低血糖的发生。学会胰岛素注射部位轮换方法。
　　营养卫教体位测量身高：156cm体重：50kgBMI：20。54kgm2腰围：78cm营养相关的理学检查牙齿：正常食欲：正常水肿：无肠胃：无生化检查
　　饮食史
　　未接受过营养卫教，三餐饮食规律，每日饮水约1500ml。
　　饮食记录：
　　患者有甲亢，能量消耗大，建议热量为53。5321712kcal。
　　营养诊断热量摄取不足蛋白质摄取不足脂肪摄取过多食物与营养相关知识不足营养卫教
　　适当增加能量的摄入，均衡饮食三餐主食适量增加，增加粗粮的摄入课间加餐，避免低血糖注意土豆，莲藕、山药等根茎类蔬菜也当主食吃
　　减少脂肪的摄入量减少烹调油的摄入，尽量选用蒸、煮、拌等烹调方式尽量避免肥肉、内脏、肉皮等不用菜汤拌饭患者贫血，肉类尽量选择红的瘦肉，如猪里脊肉、牛肉、羊肉。每周吃12次动物肝脏或动物血
　　增加优质蛋白质的摄入量来源：牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼虾、豆制品优质蛋白质占总蛋白50
　　通过图片与食物模型认识食物，讲解食物的分类出院回访
　　患者回家饮食照片
　　出院卫教注意营养均衡，不能过分减少主食量睡前1小时喝温牛奶，促进睡眠考试前做深呼吸，放松心情，以免血糖过高不熬夜，保持心神稳定每天少量多次喝水后续随访
　　患者目前在备考，血糖控制不是很稳定，等患者高考结束，向患者讲解糖类胰岛素比值（CIratio）与胰岛素敏感系数（ISF）的计算，从而更好的控制血糖。专家指导对于类似存在学业压力繁重，高考压力的患者的情绪疏导上，我们可以动员其家属支持，在生活上、精神上给予鼓励与帮助，不要给患者太大压力，让患者平稳度过这段期间。随时与团队保持联系，根据患者情况及时调整胰岛素剂量，预防酮症发生。备考期间注意饮食均衡，加强营养。