人命关天遣方用药需认真审视，如履薄冰看赵冠英治老年便秘案

　　真相来了怀着空杯心态研读名家医案，一案一故事，一医一人生。
　　【名医简介】
　　赵冠英（1926～），男，毕业于白求恩医大，后毕业于北京中医药大学中医系，为解放军总医院专家组一级教授，主任医师，博士生导师。国家级有突出贡献的名老中医。对技术能博采中西医之长，走临床科研，继承创新之路。对内科各种疾病都积累了非常丰富的经验，特别对疗冠心病、慢性胃炎、糖尿病等方面有自己独特的见解和创新的治疗法则。主要著作有《赵冠英验案精选》。
　　【医案】
　　王某，男，69岁，退休干部。
　　1999年3月18日初诊。
　　病史：
　　患者自1991年始即有心慌、胸闷等不适，经心电图检查诊断冠心病、心律失常，经西医治疗缓解。今年元旦以来常感大便干燥，排便不畅，2～3天一行，并逐渐加重，干结不通，腹胀腹痛，后背燥热。近1个月来更出现心慌心悸，睡眠不安，乏力纳少，心电图检查示房颤。曾服麻仁润肠丸等药无效。来诊时见其形体尚壮，精神稍差，舌淡暗、菩薄白而干，脉弦细不齐。病为气虚血瘀便秘，心悸。证属气虚血瘀，传化失职；法当益气润肠，活血通脉。
　　拟方：
　　党参、麦冬、丹参、石菖蒲、当归、桃仁、元参、枳壳、钩藤、白术、五味子、酒大黄。每日1剂，水煎服。
　　二诊：
　　服药6剂，效果不显，大便仍干结不下，腹胀腹痛，心慌背热，舌脉同前。上方改生大黄（后下），加厚朴，焦槟榔，去酒大黄。
　　三诊：
　　再进6剂，大便仍无动静，自述腹胀，大肠走行区疼痛余症无变化，上方加元明粉（分两次冲）。
　　四诊：
　　服药1剂即腹泻，腹胀腹痛缓解元明粉减半后，可保持大便每日1次，质软，心慌背热缓解，仍感乏力眠差，有时反酸，舌淡暗、苔薄白，脉弦细不齐。上方去元明粉，再服6剂。
　　五诊：
　　大便已通，腹胀腹痛未发，纳食增加，体力改善，但大便仍偏干，伴鼻塞，且大便通则鼻塞解。舌脉同前，上方去厚朴，加杏仁，再服6剂而愈。
　　本案引自（《赵冠英验策精选》）。
　　【评析】
　　本案颇具特色，患者年近七旬，元气衰少，运化失司，传化无力，升降失和，故大便不畅；脾不为胃行其津液，肠道失濡，故大便干燥，干结不通；气机郁滞故腹胀腹痛，气郁内热，故后背燥热；胃失和降，受纳难行，故纳差食少；气机不畅，气血失和，心失所养，故心慌心悸，睡眠不安，元气衰少，神疲乏力；舌淡暗、苔薄白而干，脉弦细不齐，为气虚血瘀，津液不足，气血失和之征象。察之因证施治有两点显其高超，一是本虚标实，攻下之法用之不疑；二是脏腑相关，组方遣药可谓兼顾周全。大便干结不通，腹胀腹痛，后背燥热，显然属于实证，但终究年届七旬，元气已虚，脾胃传化功能下降，且脾不为胃行其津液，肠道干涸，乃致便秘，故治疗仍应攻补兼施，采用润肠通便法。孰料初剂并无动静，再加峻下之生大黄，并佐厚朴、槟榔之降气，襄诊之际尚心存顾忌，更未想到竟无所伤，亦无所动，未免心下犯疑。赵老究竟经验老到，胸有成竹，再加元明粉，一剂而效，请症得除。不得不予以特别注意的是，患者原有冠心病、心律失常，原本因气血不畅所致，此次又因大便不通，升降失和，气机不畅，上焦痹塞，故其症复发、加重，此为大便不通影响心脏，故施治先以益气养心、活血通脉为主，兼以通下。于此大便不通，心脏难平；通泻过则损伤气阴，而心病更重，左右权衡，前后思量，惟赖乎赵老技高一筹，有胆有识，峻猛之剂用来也得心应手。可见治疗老年便秘，硝黄攻下之剂虽当慎而不当禁，重在辨证准确，用量适度，配伍得当，中病即止。该案临届收尾，更遇一小插曲，患者大便不通与鼻塞相关联，表明肺与大肠相表里这一理论之不谬，赵老只把厚朴换成杏仁，既可降肺又可润肠，上下通利，诸症皆除，可谓匠心巧妙。
　　【便秘简介】
　　便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病症。便秘发病的原因归纳起来有饮食不节、情志失调、外邪犯胃、禀赋不足等。病机主要是热结、气滞、寒凝、气血阴阳亏虚引起肠道传导失司。这边所论是以便秘为主要症状的辨证论治，类似于西医学的功能性便秘，同时肠道激惹综合征、肠炎恢复期肠蠕动减弱引起的便秘，直肠及肛门疾患引起的便秘，药物性便秘，内分泌及代谢性疾病引起的便秘，以及肌力减退所致的排便困难等。
　　【作者寄语】
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