浅谈骨科下肢术后PEDVT的认识。

　　浅谈对骨科下肢术后PE（肺栓塞）、DVT（下肢深静脉血栓）的认识
　　【摘要】目的通过骨科术后及股部术后骨科术后高危并发症的认识提高医疗质量，确保医疗安全。方法通过相关文献数据库，随机检索及本院术后病例分析，特别是人工股骨头置换、髋关节置换、髋部手术或下肢手术发生DVT的几率为4060，脊髓损伤为6080。结论随着我国城乡和家庭建筑事业的发展，现代机械化程度提高，严重关节创伤病例相对增多，加上老龄化人口增加，改善生活质量，近年来人工关节置换术广泛开展，由于人工关节假体及手术器械与配套设施的改进，专科技术的提高，手术成功率越来越高，但术后深静脉血栓的形成，继发肺栓塞引起手术失败，仍是人工关节置换术开展不可忽视的严重并发症，必须强化专科医生的认识并落实相关防范措施，确保医疗安全和以推动我国人工关节置换术的良性发展。
　　【关键词】防范人工股骨头置换术，股骨粗隆间骨折切开复位内固定术，深静脉血栓形成肺栓塞。
　　1。资料与方法：
　　1。1一般资料：本院自2011。8月2014。12月的人工股骨头置换术手术8例，股骨粗隆间骨折内固定术3例，术后深静脉血栓形成2例，死亡1例，DVT发生率18。2，死亡率为9。09。本组病例男性4例，女性7例，年龄：6479岁，平均73。6岁，跌倒伤10例，车祸1例，无菌坏死0例，住院天数1426天，平均18天，手术前后健康教育，术后按计划早期功能锻炼，采取相应护理，术后药物治疗。
　　1。2方法：
　　术前：对患者的心、肺、肾进行全面检查，确定患者是否有糖尿病和慢性肾炎等将使手术风险和手术并发症风险增大的其它病症。
　　术中：进行监测，股骨距保留，关节囊的切开与修补，假体的选择，髓腔的扩大，骨水泥的正确应用，评估手术方式、影响骨折愈合或延迟愈合因素，判断预后。
　　术后：为了防止DVT（下肢深静脉血栓）形成，导致PE（肺栓塞），（1）人工股骨头置换术：术后放置皮下及深部引流，及早下床活动，2～3日后可起坐，逐渐增大主动和被动范围；术后3～4周可持拐下地。半年内应在持拐保护下行走，锻炼过程可辅以理疗。术后7天下床活动。术后12天拔除引流管。用药方面：术后皮下注射低分子肝素钙等。（2）股骨粗隆间骨折内固定术：术后及早床上活动，术后1个月，下床扶拐行走，术后3个月可负重。
　　1。3治疗方法：
　　股骨颈骨折：行人工股骨头置换术；
　　股骨粗隆间骨折：行切开复位内固定术。
　　1。4统计学方法：收集患者的病历，并通过对所有患者进行了回访，对出院后的恢复情况进行了解。
　　2。结果：
　　（1）8例人工股骨头置换术手术患者，6例术后恢复良好；有2例发生下肢深静脉血栓，经对症治疗后好转，但其中1例出院后回家又因长期卧床，发生肺栓塞死亡。
　　（2）3例股骨粗隆间骨折切开复位内固定术患者术后恢复均良好。
　　3。讨论：对骨科手术，特别是人工关节置换术DVT、PE的高危并发症提出粗浅认识。
　　（1）深静脉血栓形成（DVT）是指血栓在深静脉腔内不正常地凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉因回流障碍造成不同程度的慢性深静脉功能不全。最常见的是下肢及下腔静脉血栓形成，尤其是髋一股静脉血栓形成。
　　（2）指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病是骨科围手术期的重要死亡原因。
　　骨科手术后DVT的发生率与患者一般情况、骨科手术大小、手术时间无关系，与出血量大小、以及诊断方法的不同等因素有关。
　　一、手术
　　（1）手术方式及部位
　　有学者已经对骨科手术后深静脉血栓的形成作过研究，发现髋部骨折手术，全髋关节置换、膝关节置换术后发生DVT发生率为45。83，36。11，42。85，所以髋、膝手术后DVT高发：可能原因有：术中出血较多，深静脉牵拉，静脉壁受损为术后血栓提供了条件；关节腔肌肉渗血及局部水肿压迫静脉，血液回流受阻；由于髋关节位置较膝关节深，术中牵拉较重，所以DVT发生率较高。
　　（2）手术时间：
　　一些研究表明手术时间长短也可影响DVT的形成，主要因随手术时间延长，创面的暴露时间越长，炎症反应就越重，产生的炎性因子就越多，其次止血带使用时间延长或二次使用止血带，造成肢体长时间，血液淤滞，再者麻醉时间延长，手术创伤感染的机会增大等原因，增加DVT发生率。注〔3〕
　　（3）延迟手术：
　　骨折后37天血液凝固性最高，但早期病人通常在创伤发生48h内采取手术，术后病人大部分处于血凝凝固状态高峰期，势必增加DVT的发生率及危险性。注（5）
　　（4）其他：
　　止血带应用，手术阻断血流，使静脉血管内血流缓慢，甚至淤滞，而使血栓形成。
　　骨水泥应用：骨水泥凝固，产生热量，可损伤血管内皮进而引发血栓，并且骨水泥可激活凝血系统。
　　输血：髋部及股部，膝部手术经常输入库存血以维持正常血溶量，虽经过滤但仍有血块及碎粒，故可诱发血栓形成。
　　二、麻醉：全麻发生率均高于硬膜外及蛛网膜下腔卧床。注〔4〕
　　三、长期卧床和制动：正常人卧床5天可造成全身血液缓慢，血细胞凝集力增强，血黏度增高，骨科长期石膏固定或持续骨牵引，疼痛而导致不愿活动，使下肢肌肉收缩减少，下肢肌肉萎缩，静脉回流失去泵作用，加上肢体创伤后肿胀，压迫深静脉，致使血流凝滞，导致凝血因子激活，促使血栓形成。
　　四、解剖：左髋静脉行于左髋总动脉，左髋内动脉和L5椎体之间。
　　五、年龄大，女性，肥胖也增加DVT形成机会
　　骨科手术后凝血过程持续激活达4周，发生DVT危险性可持续3月，全髋关节术后的抗凝预防时限更长。深静脉血栓形成，预防时间不少于710天，可能延长2835天，越接近手术时间给药，效果越好，但术后危险也越高。
　　预防及治疗：
　　（1）手术操作轻巧，精细，避免损伤静脉内膜，缩短手术时间。
　　（2）规范使用止血带。
　　（3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍。
　　（4）鼓励患者早期功能康复锻炼。
　　（5）可采用手术12h或术后1224h，皮下注射低分子肝素或华法林。
　　参考文献：
　　〔1〕邱贵兴。中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南，中华骨科杂志2009。6。29。6。
　　〔2〕吕厚山。人工关节外科学〔M〕北京，科学出版社，1998。180190。
　　〔3〕李进。骨科手术后深静脉血栓形成的预防分析〔J〕。现代医疗卫生2007。4：521522。
　　〔4〕唐孝山，裴福兴，沈彬。麻醉对人工全髋置换术后深静脉血栓形成的影响〔J〕。骨与关节操作杂志2002，17：201202。
　　〔5〕wilson。D，looktEAMcNaHgMA。et，al，Alteredvenous。function。anddeepVenous，thrombosisfollowihgprokimdfemoral。fracture〔J〕。Injary2002。33。3339。