余绍源教授讲口苦的中医治疗

　　苦为胆之味，《灵枢四时气篇》：胆溢泄则口苦。讲得很清楚和胆的关系比较密切。口苦有两大类，一是邪在少阳，另一个是肝胆郁热。肝胆郁热属于内生之苦，邪在少阳是外邪侵犯传经之苦，这是两个大的辨证。
　　一、邪在少阳：
　　《伤寒论》讲得很清楚，少阳之为病，口苦咽干目眩也。所以口苦是少阳病的一个主证。
　　邪在少阳的主要症状是往来寒热，胸胁苦满，默默不欲食，心烦喜呕，口苦咽干，尿黄，苔薄白或者苔黄，脉浮弦有力，这就是邪在少阳的症状。
　　治疗原则是和解少阳。
　　方药是小柴胡汤。
　　二、肝胆郁热：
　　也就是说它没有外感的症状，没有发热，可以理解为内伤引起的。
　　譬如心烦口苦，口干欲饮，烦躁易怒，头晕头痛，目赤目眩，胁肋作痛，尿黄，大便干燥，舌红苔黄，脉弦数，这是肝胆郁热的症状。
　　治疗原则是清泄肝胆。
　　方药是龙胆泻肝汤，兼有痰热就是黄连温胆汤。
　　口苦比较好治，分为外传经之邪与肝胆自己的郁热。口苦没有虚证。
　　弟子问：很多患者一派虚象，但是有口苦，请问要怎么理解与治疗？
　　余绍源教授回答：什么一派虚象，你要说出具体的症状（舌淡，热象不明显）问题是所谓没有虚证，但是怎么表现，是脾胃的虚证还是哪个地方的虚证。（舌淡有齿印，苔白，就不要用龙胆泻肝汤，用小柴胡加点白术茯苓、四君子这类的药）对，可能是因为脾虚加上胆热，但总的离不开胆，所以还是要加清胆的药，不要把重点放在泻肝。其实我们讲辨证是总体的，比如它偏向这边就是邪在少阳，偏于那边就是肝胆郁热，患者不会按照书本上来病，辨证很复杂，自己要掂量情况，这是常见证型，特殊性的也有。
　　弟子问：请问口苦从现代医学来讲与胆汁反流是怎样的关系，有胆汁反流的患者是不是容易口苦，或者口苦就存在胆汁反流的情况？
　　余绍源教授回答：其实它还是有胆汁反流，不然什么叫胆汁反流，逆流上来，胃底都能看到很多胆汁。所以这还是属于胆汁反流。当我们谈论到中医的辨证，有时西医解释不了，好像口酸西医怎么解释，哪个神经有问题，哪里内分泌有问题，没有办法解释，你要是问我口酸是哪里的病变解释不了，你去查查西医的书，症状鉴别诊断没有鉴别口酸的。所以有时用中医解释很难与现代医学吻合。（口苦与胆汁反流）不一定完全相关。
　　弟子问：口腔异味中只有口苦是在很多书中有提到，因为少阳病的主证就是口苦咽干这些，别的口腔异味很少有书提到，但是很多人在经文辨证中就抓住口苦认为是少阳病，第一少阳之为病，口苦咽干目眩，这是少阳病的提纲证，从这个角度讲，是不是根据患者的实际情况，我们是不是通用少阳病里所有方都对口苦有治疗作用。我的意思是它的情况不一样，比如有小柴胡汤证，有柴胡桂枝汤证，或者柴胡桂枝干姜汤证，或者是柴胡加龙骨牡蛎汤证，这些方适用于不同的体质，就是说患者的体质很复杂，有可能少阳与阳明合病，少阳与太阴合病，能不能用这样的思路去通治口苦，就是有口苦就从少阳方面来找方对应治疗，这样的思路是否可行。
　　余绍源教授回答：我的理解是少阳病的提纲是口苦咽干目眩，总的是不是要必备，没有口苦的患者能不能用小柴胡汤。（不是必备，是鉴别，六经中提到口苦就是少阳）我没有觉得口苦咽干目眩这个提纲有错，问题是我们怎么理解，没有口苦是不是就不是少阳病，反过来有口苦的肯定是少阳病，与肝胆相关，没有口苦也不一定不是少阳病，同样也可以开小柴胡汤。（那如果患者有口苦是不是要从少阳方面考虑）起码你辨证的时候要考虑这个问题。
　　弟子问：还有一个问题是关于肝胆郁热，余教授刚才讲了龙胆泻肝汤，黄连温胆汤，这些方更多的是痰热或者湿热，如果是纯热邪，就是气分的热应该用什么，比如苔不厚不腻，没有痰湿，就是热，这种肝胆的郁热，你觉得用什么方比较好？
　　余绍源教授回答：这个我刚才讲了肝胆郁热是龙胆泻肝汤，兼有痰热是用黄连温胆汤，因为温胆汤起清热化痰的作用，所以没有痰就不用黄连温胆汤；（但是龙胆泻肝汤也是清湿热为主，如果苔不厚，能不能用丹栀逍遥散这类的方，就是单纯的气分热，就是肝胃郁热）如果不是很严重，那当然可以，这只是它的代表方，如果没有那么重的郁热肝胆，就可以不用那么重的龙胆泻肝汤，只是我们举个例子用这类的方。
　　弟子问：我看了些书说苦为火之味，或者是心之味，这是按照五行来认识的。那您怎么认识这个问题，因为这两者还是不一样的。
　　余绍源教授回答：我说了要看它总的症状表现，如果心火旺，其实那时候已经不是以口苦做主证，有其他的症状，譬如小便黄，睡眠不好，烦躁，舌质红这些心火旺的症状，所以不是它的主证。（就是您觉得以口苦为主还是从胆方面论治会好一些）对，会好一些。
　　弟子问：虚火上炎会不会引起口苦？
　　余绍源教授回答：其实虚火上炎只有口干，不应该有口苦。
　　节选自《脾胃余论名中医余绍源教授临床解惑录》