高血压患者心源性猝死风险高达60以上，如何应对？ESC202

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　　合理控制危险因素，选择合适的降压药，心源性猝死的预防没那么难！
　　心血管疾病是全球主要的死亡原因，而心源性猝死（SCD）占所有心血管死亡的60以上，对其进行积极干预非常重要。
　　高血压与SCD风险升高有关，在021年欧洲心脏病学会（ESC2021）年会上，希腊亚里士多德大学PantelisSarafidis教授针对高血压患者的SCD风险进行了分析。
　　血压与SCD，关系有多紧密？
　　血压升高和高血压与SCD风险增加有关，但研究结果并不一致。
　　纳入18项研究、418235例受试者的荟萃分析〔1〕提示，受试者功能发生了2939例SCD。收缩压上升20mmHg，SCD风险比为2。10，舒张压上升10mmHg，SCD风险比为1。09。SBP和SCD之间存在非线性关系（图1）。该荟萃分析证实，高血压及SBP升高会增加SCD的风险。
　　图1血压与SCD风险呈非线性关系
　　高血压与SCD的相关性有以下机制推测（图2）。高血压会导致肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）激活（心肌纤维化及折返），左心室肥厚（心肌纤维化、折返、早期后除极和延迟后除极DAD），交感神经系统激活，血压昼夜节律消失，心肌缺血，左心收缩及舒张功能受损，电解质异常等一系列变化，最终引发室性心律失常和SCD。
　　图2高血压导致SCD的机制推测
　　降压治疗对SCD风险的影响
　　那么降压治疗对SCD风险的影响如何？Sarafidis教授列举了一些证据。
　　纳入了15项研究、39908例受试者的荟萃分析〔2〕提示，抗高血压药物不会减少SCD（风险比0。96，95置信区间0。811。15），但确实减少了致死性和非致死性心肌梗死的发生率，者提示SCD并不是主要由急性梗死引起的。
　　利尿剂及其他治疗所导致的血钾水平异常对SCD发生风险具有重要影响，对SHEP研究中的4126例接受利尿剂治疗的高血压患者进行分析发现，治疗1年后，积极治疗组中有7。2的患者血清钾3。5mmolL，而随机分配至安慰剂组的患者中此比例仅为1（P0。001）。
　　在积极治疗组中，与经历低钾血症的患者相比，血清钾水平正常的患者发生心血管事件、冠状动脉事件和卒中的风险分别显著降低了51、55和72。
　　纳入44799例高血压患者的丹麦研究提示，根据患者的血钾水平进行分层后，在4。14。4mmolL区间内患者的死亡率最低，呈U型曲线，也就是说，低钾血症和高钾血症都不行，除了要慎用利尿剂外，可能引起高钾血症的降压药物也需要谨慎应用。
　　血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）虽然可能对血钾水平有一定影响，但此类药物降低SCD风险的有益作用已经被多项研究所证实，仍是临床中推荐优选的降压药物。
　　早在2004年，HOPE研究〔4〕就纳入9297例无心衰、左心室功能不全的患者进行了SCD发生风险的分析，中位4。5年随访提示，随机接受雷米普利治疗的患者与随机接受安慰剂的患者相比，意外死亡、有记录的心律失常死亡或复苏的心脏骤停的复合终点风险降低了21。
　　LIFE研究〔5〕则提示，使用氯沙坦治疗的左心室肥厚的糖尿病患者的全因死亡率（尤其是心血管死亡率）显著降低。44例糖尿病患者死于SCD，氯沙坦组（14例）的死亡人数显著少于阿替洛尔组（30例，P0。027），此获益在房颤患者更明显，提示与阿替洛尔相比，氯沙坦对糖尿病患者因心律失常导致的SCD提供了更好的保护。
　　以上两项研究为SCD高风险患者的降压治疗提供了充分的证据。
　　Sarafidis教授总结指出，升高的血压水平与升高的SCD风险相关。
　　在高血压患者中，左心室肥厚可能是最常见的、最知名的SCD危险因素，逆转左心室肥厚有助于降低SCD风险。高钾和低钾血症与高血压患者死亡风险升高有关，避免不必要的大剂量应用利尿剂，避免联合应用ACEI及ARB有助于降低SCD风险。
　　ACEI和ARB有助于降低SCD风险，有高SCD风险的患者应该优选选用，冠心病合并心衰患者则应该使用受体阻滞剂。
　　参考文献：
　　〔1〕PanH，HibinoM，KobeissiE，etal。Bloodpressure，hypertensionandtheriskofsuddencardiacdeath：asystematicreviewandmetaanalysisofcohortstudies。EurJEpidemiol。2020，35（5）：443454。
　　〔2〕TavernyG，MimouniY，LeDigarcherA，etal。Antihypertensivepharmacotherapyforpreventionofsuddencardiacdeathinhypertensiveinpiduals。CochraneDatabaseSystRev。2016，3：CD011745。
　　〔3〕KrogagerML，TorpPedersenC，MortensenRN，etal。Shorttermmortalityriskofserumpotassiumlevelsinhypertension：aretrospectiveanalysisofnationwideregistrydata。EurHeartJ。2017，38（2）：104112。
　　〔4〕TeoKK，MitchellLB，PogueJ，etal。Effectoframiprilinreducingsuddendeathsandnonfatalcardiacarrestsinhighriskinpidualswithoutheartfailureorleftventriculardysfunction。Circulation。2004，110（11）：14137。
　　〔5〕LindholmLH，DahlfB，EdelmanJM，etal。Effectoflosartanonsuddencardiacdeathinpeoplewithdiabetes：datafromtheLIFEstudy。Lancet。2003，23；362（9384）：61920。
　　本文首发：医学界心血管频道
　　本文作者：cherry
　　责任编辑：袁雪晴
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