身上的痛风石取掉了，心上的石头还要降尿酸

　　我的一位内科医生朋友很高兴对我说：我有一个病人，痛风石终于溶解了。
　　另一位外科医生朋友问：多长时间溶解掉的？
　　大概用了八年时间。内科医生答。
　　他年纪多大？外科医生问。
　　35岁，43岁时溶掉痛风石。内科医生答。
　　你有没有算过他八年时间吃了多少盒降尿酸的药？这么多降尿酸的药有没有对他造成其他的副作用？为什么不建议用手术取石呢？外科医生连珠炮似的发问。
　　用什么方法解决痛风石，风湿免疫科和外科医生都各执一词、互不相让，公说公有理婆说婆有理。尤其在痛风石能不能自行溶解的问题上，更是经常争得面红耳赤。现在普遍的说法是：
　　如果痛风石形成的时间短，痛风石的质地软，当也尿酸浓度维持在小于297。5molL时，直径小于1。5cm的痛风石可以通过药物治疗吸收溶解，需要持续用药大于5年时间。
　　这样看来，其实确实有些得不偿失。那么通过手术取石就一定恰当吗？今天我们就来探讨一下这个问题。
　　X线下尿酸盐沉积在足部痛风石这磨人的小石头，到底是什么东西？
　　痛风石，痛风病人都很清楚是什么东西，它的学名是痛风结节肿、慢性沙砾性痛风、慢性痛风石性关节炎，通常在医生和患者的嘴里就是石头。
　　那这个石头，是什么呢？我猜这是一个被视为想当然而可能不太了解所以然的问题，所以还得好好追本溯源说一遍。
　　一定有人猜，是不是又要老生常谈尿酸盐沉积在关节就成为了痛风石？谈痛风石确实离不开高尿酸血症和痛风。其实呢，痛风石就是尿酸盐排泄与生成慢性失衡的结果。尿酸盐池扩大，尿酸盐结晶就会沉积在软骨、滑膜、肌腱、软组织和其他地方。其实呢，尿酸钠盐结晶沉淀，开始的时候质地比较软，但是随着纤维增生，质地就会变得越来越硬。也就是说，痛风石在后来才会有石头一样的坚硬品质。
　　痛风石沉积在脚第一跖趾关节
　　顺便说一下，人们对于软硬两种痛风石的态度是不一样的。软的痛风石，通常认为治疗得当，可以像关节里的组织液一样被人体吸收；硬的痛风石，因为出现钙化和纤维化，所以很难消失或变小。
　　事实真的如此吗？软的痛风石其实也不一定能溶解和被人体吸收，这是由痛风石的成分构成决定的：先是尿酸盐沉积，接着是免疫细胞吞噬尿酸盐沉积，刺激纤维组织形成肉芽肿，周围被上皮细胞、巨核细胞和分核细胞浸润后，最终形成的异物结节肿。
　　也就是说，痛风石是由尿酸结晶核、外周细胞层及纤维血管组织等共同组织的一个大型尿酸盐仓库，降低尿酸容易，但是拆仓库还是有些难度。
　　痛风石的细胞构成痛风石是否能溶解，我们可以用盐做个小实验
　　不过，如果在痛风性关节炎或痛风石性关节炎早期能够发现痛风石，说不定还是可以让它自己消失在隐秘的角落。为什么？
　　因为各种细胞暂时还没有包裹围绕在关节处沉积的尿酸盐周围，也就是尿酸盐仓库还没修建成功，尿酸盐还可以通过与血液中的成分交换，可以被溶解和被排出体外。只要通过治疗将血尿酸长期保持在正常和稳定的范围，这个范围通常是300molL以下。人体将尿酸降下来，痛风石所在的关节也不断让尿酸盐溶解进入血液中，日积月累也就水滴石穿。
　　我强调的是：当痛风石还没有纤维化和钙化的时候，溶解痛风石的可能性是存在的。这可以通过一个小实验来证明：
　　痛风石溶解盐水试验1。准备温水一壶、100ml玻璃杯一个和500g食盐一袋；2。向玻璃杯中倒入37左右的温水；3。向玻璃杯的温水中倒入食盐；4。观察食盐刚倒入温水中的状态，是可以融入水；5。观察食盐倒入温水中足够量时，温水变浑浊；6。观察食盐倒入温水中过量时，水杯底部逐渐沉积食盐；7。将温水倒掉，仅保留食盐，将玻璃杯置于自然环境下数日；8。观察玻璃杯底部食盐逐渐硬化的状态；9。在食盐彻底硬化后，再次朝玻璃杯中倒入温水；10。观察温水倒入后沉积和硬化的食盐融化的时间。
　　这是一个很简单的试验，我们最终观察到的结果是，如果食盐在玻璃杯中沉积和硬化的时间很长，即使是倒入开水，也很难将食盐全部溶化。
　　已经形成晶体的尿酸盐结晶很难被溶解
　　根据部分风湿免疫专家的介绍：
　　即使在痛风石早期，药物溶解痛风石的有效率也仅仅为40。
　　这其中的原因，根据这个实验也能解释：在100ml水中，最多能溶解36g食盐，当食盐的溶解量等于结晶量时，食盐开始以晶体析出，水中呈现饱和状态；当食盐的溶解度固定时，除非不断加入温水，才有可能完全溶解盐的结晶。
　　问题就是，在痛风石出现的关节周围，本来就存在有供血不足的情况，没有足够的血液来带走关节周围的尿酸盐结晶，很难达到有效的血药浓度。
　　痛风石关节周围供血不足既然痛风石难以溶解，为什么医生不建议做手术？
　　明白人都知道，痛风石对人体的危害不言而喻。不说长在肾上的尿酸盐结石，单说皮下痛风石，它可以造成骨侵蚀和骨损伤，破坏软骨细胞和生存能力；久而久之，它让肌腱、软骨和骨组织都受到破坏，并形成骨赘，对关节造成不可逆的伤害，从而引起关节疼痛、关节骨折、关节活动度下降和关节畸形。而当痛风石慢慢长大后，还会让皮肤发生破溃。
　　在临床上，我就遇到脚的大拇趾因为痛风石侵蚀，造成大拇趾完全坏死的情况；手术医生不得不对他采取截肢。
　　偏振光镜下痛风石的病理显示
　　但还是有很多医生不支持痛风石进行手术，原因主要有三个：痛风是内科疾病，内科疾病怎么能用外科治疗？切除痛风石又不能治愈痛风，而且还可能因为手术中部分尿酸盐结晶溶解入血液造成痛风的急性发作；外科手术取石只能点对点，不能消除体内残余的痛风石也不能溶解其他关节腔内小的尿酸盐结晶沉积，痛风石还可以再生长；痛风石本来就对周围的关节造成了侵蚀，如果手术取石，可能会损伤周围骨关节，造成关节功能丧失。
　　归纳起来就是，痛风石手术做了之后，急性痛风关节炎并不会消停，痛风石还能生长，手术有风险。说起来确实是有一定的道理，但是难道我们就容忍痛风石在关节处一再地生长吗？难道我们就眼睁睁地看着痛风石在一处关节沉积够了在另外一处关节又新长出来？
　　针刀镜下关节腔内尿酸盐结晶
　　药物让痛风石溶解，这是一关。倘若药物未能溶解痛风石，这一关就过不了，一口气都不能松，因为痛风石造成的危害就在眼前摆着：痛风石累及关节囊，将影响关节的活动；痛风石累及肌腱，将影响肌腱的滑动；痛风石在骨骼，结晶沉积于哈佛氏管，将骨结构侵蚀和破坏；痛风石在关节，结晶沉积于软骨和滑膜，破坏关节最后可发生强直；痛风石撑破皮肤，结晶侵蚀皮肤破溃流出白垩状液体，导致局部疼痛和创面长期不愈合。
　　是时候开始选择一种方法让痛风石离开了。
　　痛风石选择合适的时候，让痛风石滚出身体里
　　2020年《美国风湿病学会痛风管理指南》提出对合并痛风石患者的管理意见：皮下痛风石1个；影像学证实存在痛风引起关节破坏；痛风发作2年者开始降尿酸治疗。
　　国内有学者主张直径1。5厘米的痛风石应争取尽早手术，直径1厘米的痛风石建议积极保守治疗。
　　积极保守的治疗是什么呢？采用抑制尿酸生成和促进尿酸排泄的药物来有效控制尿酸，让尿酸降到300molL左右。
　　但是现在，至少国内没有能够让痛风石短期内迅速溶解的药物。
　　长期药物治疗，才有可能让痛风石溶解，但是想要把已有的痛风石完全溶解，可能需要很长乃至我们等不起的时间。目前国际上有些新药比如尿酸氧化酶拉布立酶和普瑞凯希，经过个别临床试验显示可以溶解痛风石，但应用到临床也恐怕需要很长的时间。
　　痛风石相关手术情况
　　所以，还是建议在合适的时候，考虑让痛风石离开身体去远方吧。这个合适的时候是什么呢？有几个条件：如果经保守治疗，服用抗痛风药物多年痛风石未溶解，可以取痛风石；如果为了降低体内的尿酸池，控制痛风反复发作，可以取痛风石；如果因为痛风石直径1。5cm且降尿酸治疗一直无效，可以取痛风石；如果因为痛风石已经影响关节功能给生活造成不便，可以取痛风石；如果眼看着痛风石就要撑破皮肤，尿酸盐结晶将要流出来，可以取痛风石；如果痛风石破溃和（或）继发感染，伤口经久不愈，可以取痛风石；如果痛风石正在压迫神经、血管和肌腱，可以取痛风石；如果痛风石影响美观有碍观瞻，可以取痛风石。
　　当出现了这些情况时，我们建议可以通过针刀镜、痛风石消融术、关节镜下清除术、关节融合术等，清除皮下组织内较大的痛风石和关节腔内的尿酸盐结晶。
　　目前来说，手术处理痛风石是对付痛风石最直接和粗暴的方式，但也是最能让患者感觉到轻松的方式。而且现在针刀镜手术可以同时做到切除较大的痛风石和清理关节腔内的尿酸盐结晶沉积，可减少尿酸池的储存量和降低体内尿酸总量。
　　痛风石手术之一和痛风石说再见，就是和痛风分手吗？
　　尽管已经有越来越多的人赞成痛风石采用手术治疗，而且有证据显示：痛风石手术联降尿酸治疗后14天左右，血尿酸值可以显著下降；痛风石手术操作及术后规范药物治疗后，患者疼痛评分可降至1。21。3分。
　　也就是说，痛风石手术可以让患者的血尿酸水平和急性痛风发作频次降低。于是有人开始洋洋得意了，觉得痛风再也不会来了。
　　事实并非如此，正如内科医生所担心的那样：痛风石取出后，并不代表痛风已经治好了；取痛风石仅仅是为了避免皮肤坏死、阻止关节和软组织进一步被破坏、改善关节功能和外观、保护残存的肾功能。
　　目前痛风石手术可清除关节腔内尿酸盐结晶
　　请注意，身上的痛风石取掉了，心上的石头还要降尿酸。取痛风石并不代表一劳永逸，术后该吃药的继续吃药，该降尿酸的继续降尿酸：痛风石手术后，首先注意术后伤口愈合不佳的问题，积极敷药，在医生的帮助下拆除缝线；痛风石手术后，要避免尿酸盐结晶溶解并吸收入血，出现急性痛风发作，可以在医生指导下服用非甾体抗炎药或秋水仙碱35天；痛风石手术后，要注意术后关节功能恢复，积极进行功能锻炼和康复理疗；痛风石手术后，要按时服用降尿酸药物，定期检测血尿酸，让血尿酸长期保持亚饱和水平并加以维持，避免尿酸盐继续沉积再次形成新的痛风石；痛风石手术后，要继续保持健康生活方式，控制每日嘌呤摄入量，每日饮水2500ml以上，避免酒精、果糖等饮料，避免劳累、着凉和精神刺激。
　　保持健康的饮食和生活依然很重要
　　最后说起来，不要因为痛风石被取掉后喜极而泣，也不要因为放松警惕乐极生悲。
　　痛风也好，痛风石也罢，慢病需要慢治，慢病也要持续管理，这样才能让治疗真的成为（有效）治疗。
　　健康科普排位赛