宁可吃药不打针？糖尿病注射治疗为何总是不受待见？

　　探索注射降糖治疗中仍未被满足的临床需求因需制宜：有效提升患者依从性！
　　近年来，我国糖尿病患病率逐年上升，据最新研究显示，中国成人糖尿病的患病率已达12。8〔1〕，这就意味着，大约每8个成年人中就有1个糖尿病患者。据2019年国际糖尿病联盟（IDF）最新数据，我国的糖尿病患者共计1。164亿，位居世界榜首。其次，我国糖尿病患者的知晓率、治疗率及控制率均较低〔2〕。
　　根据国内外指南推荐，口服降糖药控制不佳的2型糖尿病（T2DM）患者或新发T2DM患者且伴有明显的高血糖症状可开始起始注射治疗〔34〕。然而，中国糖尿病患者接受注射治疗的现状却是：大多患者起始注射降糖治疗偏晚、患者对于注射降糖治疗的接受度偏低。这不仅影响了患者的血糖达标率，长此以往也会增加糖尿病相关急慢性并发症发生的风险〔5〕。
　　在现实生活中，大多患者常有着宁可食疗不吃药，宁可吃药不打针的惯性思维。但归根结底，患者对起始降糖治疗有顾虑，一方面是由于患者对当前注射治疗的现状不满意，另一方面许多患者也希望能有更好的治疗方案满足自己的需求。
　　为深入了解患者及临床医务工作者对于注射降糖治疗有哪些未被满足的临床需求，空军军医大学附属西京医院姬秋和教授团队在20182019年间开展了一项纳入了500名T2DM患者及300名内分泌科医护人员的横断面问卷调查研究（PURPOSE），在此基础上也对T2DM患者的注射降糖治疗依从性进行了分析。PURPOSE研究的系列研究结果陆续发表于2019年国际药物经济学与结果研究学会欧洲年会（ISPOREurope2019）和2020年国际药物经济学与结果研究学会国际会议（ISPOR2020）。
　　本期文章，我们邀请到了PURPOSE研究的主要研究者姬秋和教授与我们一起分享他的见解。姬秋和教授将针对他此前做的相关研究，从患者及医护人员角度为我们剖析，中国注射降糖治疗中未被满足的临床需求有哪些，在实际的临床工作中我们应如何更好地应对。
　　医学界：T2DM患者经口服降糖药治疗后血糖控制不佳时，可考虑起始注射类降糖药进行治疗。但往往很多患者对起始注射类降糖药存在顾虑。对此，您认为患者对于起始注射类降糖药的顾虑主要有哪些？
　　姬秋和教授说
　　临床工作中，对于口服降糖治疗效果不理想的T2DM患者，我们建议起始注射降糖治疗以更好地控制血糖。但是，很多患者对于起始注射降糖治疗仍存在很多的顾虑。为此我们在20182019年期间，对全国12个省市的300名内分泌科医护人员和500名T2DM患者进行了相关调查。
　　研究发现：58的患者认为每日注射不方便、42。6的患者担心因为注射而产生胰岛素依赖，另外还有37的患者对于注射本身存在一定的恐惧〔6〕。而医务工作者认为患者不愿意接受注射类降糖药治疗的3个最常见的原因为：每日注射的不方便（68。5）、对注射本身的恐惧（66。5）以及患者认为开始注射治疗意味着疾病进入了较为严重的阶段（63）〔7〕。
　　医学界：基于您的研究结果和您丰富的临床经验，您认为当前的注射降糖治疗有哪些需要改进的方面？您如何看待这些迫切的未被满足的临床需求？
　　姬秋和教授说
　　在降糖治疗应用中，目前应用比较广泛的注射降糖治疗是胰岛素治疗，但研究人员实际上一直在不断追求和研发更合适的降糖治疗，比如更便捷的注射装置以及更简易的注射办法，甚至在临床上也会通过皮下埋置胰岛素泵来简化胰岛素注射过程。这些办法确实能一定程度上满足患者在注射药物应用方面的需求，但仍然存在医疗费用以及操作培训等方面的限制。
　　目前来说，注射降糖治疗作为现行的主流治疗，如何改善注射部位不适、延长注射周期并减少注射频率、帮助患者克服注射恐惧，以及如何减少注射局部反应都是我们需要改进的问题。
　　在临床应用中，新型降糖药物胰高血糖素样肽1受体激动剂（GLP1RA）度拉糖肽使用隐形针头、注射局部疼痛及不良反应小，可有效减少患者对注射的恐惧，一周一次的注射频率也为患者带来便利，同时其简易的装置和简单的操作流程也减轻了医务人员的培训负担，因此更能满足患者和医生对于降糖治疗的临床应用需求。
　　医学界：结合您对我国T2DM患者注射类降糖药依从性的研究来看，您认为在研究中有什么值得特别关注的呢？对此，临床还有哪些比较好的应对措施吗？
　　姬秋和教授说
　　在此次研究中，基于500例T2DM患者的真实调查，我们发现患者的依从性还有待提高〔8〕。影响患者依从性的因素很多，包括患者的病程、对于现阶段降糖治疗的满意程度、以及患者对于规律降糖治疗的认识。
　　依从性较好的患者往往接受了较长时间的降糖治疗、不重复使用针头、同时对规律糖尿病治疗有正确的认识，因此患者教育对依从性至关重要。而担心体重增加和注射部位反应、认为每日注射很麻烦以及在过去半年有差旅需要的T2DM患者往往依从性较差。因此，临床医生在建议患者起始注射降糖治疗时，需要考虑患者人群的真实需求，也要做好患者教育工作。
　　另外，本次研究还发现，使用GLP1RA日制剂的患者与胰岛素使用者的依从性无显著的统计学差异。从这个角度上来说，我们临床应用中发现患者的依从性不仅仅与患者自身因素相关，还与注射类降糖药物本身的特性相关。因此我们有必要对降糖治疗的注射技术和药物进行适当调整。比如新型降糖药物GLP1RA周制剂的使用能减少患者注射频率、增加患者在体重上的获益，同时注射部位反应少、隐形针头设计都是能消除患者的恐惧的办法。
　　我们在临床工作中思考如何增强患者依从性这个问题，需要从多维度、多角度、多方面的来考虑。通过更简单、更易接受的方法来改善患者的依从性问题，同时这种新的治疗模式和注射方法也不需要医务人员耗费太多的精力来对其进行复杂的培训。总的来说，新型降糖药物GLP1RA周制剂，度拉糖肽比较接近医患需求的理想的注射类降糖药。
　　随着GLP1RA的不断优化，以及大量循证证据的支持〔9〕，在2020年ADA最新指南建议在选择注射降糖药物来增加降糖疗效时，优先选择GLP1RA而非胰岛素〔4〕。作为GLP1RA周制剂度拉糖肽在保障强效、持久降糖的同时，一周一次低频注射大大减轻了患者的负担，无需提前混悬、自动注射的简易装置降低了患者的操作难度，让患者更容易长期坚持〔10〕，从而带来更好的血糖控制和长期获益。