如何制定安全有效的抗血小板方案？超详细干货，快收藏

　　仅供医学专业人士阅读参考
　　双抗使用速成手册
　　抗血小板药物是治疗冠心病的基石，随着人口老龄化进程加速，冠心病患病率越来越高，而老龄患者可能患有多器官疾病，因此安全、有效使用抗血小板药物已不仅是心血管科医生的独有任务，还是其他学科同道需要掌握的技能。
　　适逢《冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识》（以下简称《共识》）发布之际，在此与大家共同学习一下抗血小板药物的使用方案，以便在临床工作中使用。
　　谈到抗血小板治疗，就离不开评估缺血和出血风险，与其这么说，倒不如说根据缺血和出血风险来决定抗血小板方案。
　　一、评估出血和缺血风险
　　当面对一名患者时，首先应根据现存资料大致了解其出血和缺血风险（表1）。同时导致高出血和高缺血风险的因素大致有4个：高龄、贫血、肾功能不全、心功能不全。
　　写到这我突然想到一个迅速记忆出血和缺血风险的窍门，供大家参考。读过鲁迅先生写的《祝福》的同学应该还记得祥林嫂这一人物，形容枯槁，严重营养不良，类似这种形象的老年女性，多合并贫血及脏器功能不全，易出血。
　　反观《灌篮高手》中的安西教练，肥头大耳，一直坐在板凳上看着球员打球，而樱木花道最喜欢拍他的下巴，这种形象的患者，多患有代谢综合征，冠脉情况也比较严重，缺血风险高。
　　表1高出血和缺血风险初筛
　　当对患者出血和缺血风险有了大致了解之后，下一步我们需要根据患者冠心病的严重程度（稳定性冠心病或急性冠脉综合征）来决定是保守治疗还是进行血运重建〔经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉搭桥术（CABG）〕。此时要对患者出血和缺血风险进行细分，会用到以下3个表格（表2、表3、表4）。
　　表2主要介绍导致血栓风险因素，高血栓风险相较于中血栓风险，多了早发冠心病〔45岁或快速进展（2年内出现新病变）〕、全身炎症性疾病及手术因素。
　　表3主要介绍导致出血风险因素，其中14条主要标准，6条次要标准。
　　表4是根据评分评估患者双抗时程，PRECISEDAPT评分是用于评估刚行PCI治疗后是否需要长时程双抗治疗，而双联抗血小板（DAPT）评分适用于已经PCI术后标准双抗12个月无出血患者，是否还需要继续双抗治疗。
　　表2PCI患者中高危血栓时间风险评估（欧洲心脏病协会）
　　表3高出血风险学术研究联合会（ARCHBR）定义的PCI高出血风险标准
　　表4用于双抗持续时间决策的风险评分
　　看到表3、4后，大家肯定会非常郁闷，这么大的表格，还有评分，怎么能迅速掌握呢？其实表格的内容我们大致了解一下就行，因为工程师已将这些评分做成了计算器（图1、2、3），将患者相关指标输入进去，结果瞬间出现，是不是很方便？
　　图1ARC计算器
　　图2PRECISE计算器
　　图3计算器
　　二、制定安全、有效的抗血小板方案
　　本《共识》分别介绍了慢性冠脉综合征（是否行血运重建）、急性冠脉综合征（是否行血运重建）、（溶栓治疗）、术后拟行非心脏外科手术及非瓣膜性心房颤动患者双抗治疗方案，因表格篇幅太大，现将流程图展示一下（图4）。
　　图4流程图
　　首先要熟练掌握出血和缺血的风险因素，并会使用相关计算器，然后根据出血和缺血风险高低，制定双抗方案。
　　1、如使用单抗，首选阿司匹林（75100mgqd），不耐受或禁忌使用P2Y12受体抑制剂。
　　2、中至高缺血风险不伴高出血风险，无论慢性冠脉综合征、急性冠脉综合征还是患者，均建议阿司匹林P2Y12受体抑制剂至少12个月，慢性冠脉综合征患者可使用氯吡格雷（负荷量300600mg，维持量75mgqd），如果冠脉病变复杂或急性冠脉综合征患者，术前、术后均建议使用替格瑞洛（负荷量180mg，维持量90mgbid）。标准双抗12个月后改为阿司匹林替格瑞洛（60mgbid）。
　　3、生物可吸收支架术后双抗〔阿司匹林氯吡格雷（负荷量300600mg，维持量75mgqd）或替格瑞洛（负荷量180mg，维持量90mgbid）〕至少12个月。
　　4、慢性冠脉综合征药物涂层球囊术后双抗13个月，后长期阿司匹林治疗。
　　5、高出血风险患者，慢性冠脉综合征患者术后建议双抗13个月，急性冠脉综合征非血运重建患者建议双抗至少1个月，而患者建议双抗36个月，首选保留阿司匹林。
　　6、对于因行溶栓治疗患者，推荐阿司匹林氯吡格雷使用12个月，如年龄75岁，氯吡格雷不用负荷量。但如果年龄75岁，如缺血风险高或后续行溶栓后，使用阿司匹林替格瑞洛（负荷量180mg，维持量90mgbid）。
　　7、因为抗血小板药物增加术中出血，而外科手术本身会增加缺血事件，因此对于择期行非心脏外科手术患者，需要权衡利弊。术前3天停用替格瑞洛，5天停用氯吡格雷。
　　对于术后患者，如外科手术出血风险低，维持阿司匹林，术后尽快恢复原来抗血小板方案。而当手术不是很紧急，尽量双抗1个月后进行，此时停用P2Y12受体抑制剂比较安全。
　　近期存在高缺血风险患者，择期外科手术尽量推迟至6个月后。既然提到外科手术的出血风险，那么请看表5。虽然是这样，但现实情况并不尽如人意，我就曾遇到好几个术后患者因为要拔牙而不得不停用抗血小板药物。只能是一声叹息！
　　表5常见手术或有创操作的出血风险
　　8、以前临床上我们对于非瓣膜性房颤合并患者通常阿司匹林氯吡格雷利伐沙班（2。5mgbid），1个月后改为氯吡格雷利伐沙班（15mgqd），12个月后改为利伐沙班（20mgqd）。
　　本《共识》指出卒中高危患者，三联药物使用1周，如缺血风险高可使用至1个月，如支架血栓风险高，考虑新型口服抗凝药替格瑞洛双联治疗替代阿司匹林氯吡格雷口服抗凝药三联治疗。12个月后终止抗血小板治疗，后长期口服抗凝药物。
　　本文干货丰富，需要我和大家一起反复学习，才能熟练掌握。
　　本文首发：医学界心血管频道
　　本文作者：英硕
　　责任编辑：詹雨刘凤玲
　　版权申明
　　本文原创，转载需联系授权
　　End
　　投稿转载商务合作，请联系：yxjxxgyxj。org。cn