深度认识小建中汤

　　小建中汤很有名气，但凡小孩子脾胃不好的时候，医生都会想到它，它来源于伤寒论。
　　其实，小建中汤的药物组成很简单，只有5种中药，而且是很常见的，奇怪的是，它竟然是桂枝汤里的药，只是把芍药的剂量调整了一下。学过中医的都知道，桂枝汤是用于太阳中风，出虚汗怕风的一种虚人外感症状，仅仅是把其中的芍药放多点，就变成了重在温中补虚，和里缓急，调理脾胃的一个名方，不得不让人感叹中医之伟大，佩服古人对中药药性把握的娴熟。下面先将桂枝汤与小建中汤在药物组成与剂量上作个对比。
　　方剂桂枝芍药生姜甘草大枣胶饴功效
　　桂枝汤三两三两三两二两十二枚
　　解肌发表调和阴阳
　　小建中汤
　　三两六两三两二两十二枚一升
　　温中补虚和里缓急
　　通过对比，我们发现，将桂枝汤的芍药剂量增加一倍，再加点胶饴（就是饴糖，有的医家干脆使用麦芽糖）就变成了小建中汤，不由得让人对芍药这味药产生好奇，为什么要调整芍药呢？本人曾将芍药比作，对它赞赏有加，因为它不但开的花很美丽，还是良药。
　　早在神农时代，人们就发现了白芍的止痛作用，《神农本草经》记载，白芍味苦平，主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气。这里很重要的一点是没有记载有毒。但经方家倪海厦所注的本草经记载有小毒。经查证，清代顾观光版《神农本草经》无“有小毒”记载，现代的中国药典也无记载。也未见现代药理学分析白芍有毒的报告。说白芍有小毒的要么就是传抄的笔误，要么就是胡说。
　　伤寒论中用白芍来缓急的论述很多，如有名的去杖汤（即伤寒论里的芍药甘草汤），张仲景用在什么地方？就是用在人如果昏厥后，手脚发生挛急，醒了发后还不能伸展自如的，就是用这个汤来缓解的，后来有的医家把它用到的抽筋的事情上，收到了良好的效果。所以甘草与白芍这二个药，一个甘缓，一个救急痛，二者配合，效果很好，才让人起了个“去杖汤”之美名。所以在碰到腹中急痛的问题，张仲景就重用的白芍为主药。这就是小建中汤最初的组方方向。
　　那么小建中汤，顾名思议就是围绕重建中元之土而言，小即力度不需要很强，建者，唯土才言建，就是建立筑牢之意，也是重建之义，中即中土，即脾胃，人体的脾胃在中医也叫中土。要建中必然要平衡阴阳，就像建一个房子一样要讲究承重的平衡，在人体而言显然就是要平衡各方面的影响，但这种影响太多，不能一一而论，唯有从阴阳大角度去统管。也就是说，建中就在平衡阴阳的基础上，加强脾胃的运转，而小建中呢就是不需要大动干戈的做。
　　所以在使用药物的考量上，桂枝汤是非常合适的首先。其本身就是调和阴阳的典范，只是它的在调和阴阳的情况下，其药力方向的重点是解肌，那么能不能把这个力量的方向给调过来，让它的重点在朝着“建中”的方向呢，答案是肯定的。就是在芍药上做文章。因为桂枝汤组方时本身就是用芍药为制衡桂枝的力度，如果再把芍药的力量加强一点，那么就不会朝着解肌的方向，而是变成温中了。
　　这么做也符合中医学家的实践认识。中医有观点认为白芍是酸的，酸的东西都有收敛作用。收是收缩，收回的意思，敛是向内收，向下收的意思。白芍的酸性首先决定了它的药力作用方向是向内向下的。那么这个收敛，收的是什么？中医里讲的是敛阴。阴的意思很宽广，包括了血液津液等。要敛的东西就是它们。白芍春天开花，又春天三月三左右采根入药，应春天肝木之气而生，味酸能制肝气之的亢，所以唐容川讲，白芍为春之花，而根微酸，故主能敛肝木，降火行血。苦性较轻，故白芍只微降，大黄则降力大。味苦能泻血，其色白，故又能行气分之水。这是中药学家对白芍最详的注解了。经方家倪海厦说白芍芍力作用于心脏静脉。能加强静脉血液向心脏回流。这种观察貌似白芍在人体收敛作用的具体生理表现。从这个方面看，白芍的收敛又不仅仅是收缩的含义。而现代药理学研究表明，白芍确实有镇痛作用。这与中医医家所讲的收敛药性相呼应。
　　这就不难理解为什么张仲景要在桂枝汤上做手脚，把它巧妙地变成小建中汤了。下面看一下它在伤寒论中的应用：
　　1、伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之。
　　2、伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。
　　3、虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。（金匮条文）
　　不难看出，小建中汤用于中气虚寒，营卫不调，阴阳不和，或土虚木乘所致的虚劳里急腹痛，心悸虚烦，衄血吐血、面色萎黄，遗精。再生障碍性贫血、功能性低热等病，因如上所述者。这个汤是甜的，小孩子不会怕吃，而且调理脾胃，所以一些医生对肠胃不好的小孩子喜欢根据辨证用它进行加减。
　　煮这个汤的时候，张仲景是按上面的剂量一起煮，用7碗水煮成3碗水，然后把药渣去掉，最后加入饴糖，等它融了，就可以喝了，一次温服一碗，一天三次。注意，有呕的情况下，是不能使用这个汤的，张仲景说，就是因为它是甜。为什么呕的情况下为能吃甘甜的东西，主要的呕这种情况是因为中焦有湿或中焦阳气大虚而不纳，小建中汤这种甜腻之物会适得其反。所以脾胃不好有多种情况，不是全部都可以吃小建中汤。比如呕逆腹泻。
　　下面附几个医案来开阔思维：
　　虚劳《吴鞠通医案》：施某，20岁，形寒而六脉弦细，时而身热，先天不足，与诸虚不足小建中法，白芍六钱、炙甘草三钱、生姜四钱、桂枝四钱、胶饴一两（去滓后化入）、大枣（去核）四枚，煮三杯，分三次服。服六十剂后，诸皆见效，阳虽转而虚未复，于前方内减姜、桂之半，加柔药（大生地、麦冬、五味子）兼与护阴。
　　腹痛《经方实验录》：王某，腹痛喜按，痛时自觉有寒气自上下迫，脉虚弦，微恶寒，此为肝乘脾，小建中汤主之，川桂枝三钱、大白芍六钱、生草二钱、生姜五片、大枣十二枚、饴糖一两。
　　吐血《吴鞠通医案》：胡某，31岁，劳伤吐血，汗多足麻，六脉弦细不数，小建中汤主之，白芍六钱，甘草（炙）三钱，生姜五钱，桂枝四钱，胶饴（后入）一两，大枣（去核）三枚，煮三杯，去滓后，将胶饴化入，上火二三沸，搅合匀，分三次服。服七剂后，汗减，足麻愈，食少。再服七剂后，诸症皆愈，惟咳嗽未止，于原方中加云苓、半夏而愈。
　　咳嗽《临证指南医案》：某，色白肌柔，气分不足，风温上受而咳，病固轻浅，无如羌、防辛温，膏、知沉寒，药重己过病所，阳伤背寒，胃伤减谷，病恙仍若，身体先惫，小建中汤主之。
　　黄疸《湖南中医杂志》（1987；5：30）：资某，男，58岁，患黄疸一年余，面部及肌肤发黄、色淡暗晦，巩膜微黄而暗滞，四肢软弱乏力、心悸短气，语言低微，纳呆便溏，舌淡，苔薄白，脉濡细，实验室诊断：溶血性黄疸。乃脾虚失运，气血不能正常化生所致。治予温中补虚，益气生血，处方：桂枝9g，白芍12g，炙甘草9g，大枣20枚，生姜3片，黄耆30g，当归6g，水煎去滓取汁，纳饴糖120g口服，每日一剂，服20余剂后诸症悉除。
　　小儿尿频《千家妙方》：孙某，女，4岁，尿频月余，一日几十次，每次量少，喜甜食，食量不大。发育一般，较瘦，神情不活泼，面色稍苍黄，腹部较紧张。诊为中气不足，脾胃虚弱，予小建中汤。十剂后，尿频好转，每日减至二十多次，面色转红。继服原方加黄耆七剂后，尿频愈，每昼夜小便仅十次左右，食量增，面色红润，体力增强，活泼，较前体胖。