早期功能锻炼预防ICU获得性衰弱的研究进展（整理自中华护理杂

　　ICU获得性衰弱（ICUAW）主要表现为呼吸机依赖、轻瘫或四肢瘫痪、神经反射减弱和肌萎缩等，是ICU患者常见的并发症，严重影响患者病情恢复及出院后的生活质量。早期功能锻炼能降低ICU患者获得性衰弱发生率，促进其康复。该文阐述了ICU患者早期功能锻炼的必要性；总结了早期功能锻炼评估的具体内容，包括初始评估、持续评估；综述了早期功能锻炼实施方案，包括渐进式功能锻炼、目标导向功能锻炼的研究现状；分析了早期功能锻炼的阻碍因素，并提出相应对策，旨在为ICU医护人员有效、安全地开展早期功能锻炼提供参考。
　　一、早期功能锻炼的必要性
　　卧床且不活动是患者发生ICUAW的重要危险因素之一。患者卧床期间活动减少，蛋白质合成减慢，同时促进氧化应激，会增加蛋白水解酶的活性，使蛋白质降解加快，加速肌肉功能障碍，从而导致ICUAW。通过早期功能锻炼能够减少患者因氧化应激导致的蛋白质降解，从而预防ICUAW发生。研究显示，早期功能锻炼能减少患者机械通气时间及住院时间、提高患者肌力和日常生活能力。因此，ICU患者有必要进行早期功能锻炼。
　　二、早期功能锻炼的评估
　　初始评估
　　1。启动时间
　　目前，早期功能锻炼的启动时间尚不明确。国外研究在患者机械通气时间48h、入住ICU时间48h或入住ICU时间96h开始早期功能锻炼。国内研究在患者机械通气时间24h、入住ICU2448h或血流动力学稳定后24h内开始早期功能锻炼。指南提出，当危重患者心血管、呼吸和神经系统稳定时可以开始早期功能锻炼。患者入住ICU后1周内股直肌横截面积会下降19，肌肉力量损失40，易导致肌肉功能障碍。延迟早期功能锻炼启动时间不仅会减少功能锻炼带来的益处，还会影响患者预后。因此，在ICU患者病情相对稳定后应尽早开始早期功能锻炼，但对于终末期患者、拒绝参与早期功能锻炼者不适宜开展。
　　2。启动指征
　　根据相关指南及研究总结如下早期功能锻炼启动指征。心血管系统：心率60130次收缩压90180mmHg、平均动脉压60100mmHg；2h内未使用血管活性药物；无心律失常及缺血性胸痛。呼吸系统：呼吸频率540次SpO88；机械通气时FiO0。6、呼气末正压（PEEP）10cmHO、气管切开或气管导管妥善固定。神经系统：无神经肌肉疾病，如脊柱损伤、重症肌无力、格林巴列综合征、癫痫发作等。其他：无不稳定骨折、无活动性出血、无下肢深静脉血栓。
　　持续评估
　　保障患者安全是实施早期功能锻炼的前提条件，做好持续评估可降低不良事件的发生率。护士作为早期功能锻炼方案的实施者与患者接触最为密切，是进行持续评估的最佳人选。关于如何进行持续评估，国内外尚无统一标准。临床医护人员可参照Nickels等的研究，每隔10min对患者呼吸系统、心血管系统、神经系统、其他器官功能、管道固定情况等方面进行评估。当患者出现以下任一情况时应立即暂停功能锻炼。心血管系统：超过年龄最高心率预计值的70、休息时心率下降20以上、收缩压舒张压下降20以上、直立性低血压、心律失常。呼吸系统：呼吸频率5次min或40次SpO88；机械通气时FiO0。6、PEEP10cmHO、气管插管或气管切开导管脱落、人机对抗。神经系统：意识改变、不遵守指令、头晕或烦躁。其他：跌倒坠床、出血、胸痛、医疗设备故障或患者主诉不适。
　　三、早期功能锻炼的实施方案
　　渐进式功能锻炼
　　1。四级功能锻炼
　　韩汝宁等根据患者躁动镇静（RASS）评分及肌力构建了四级功能锻炼方案。
　　一级功能锻炼：适用于RASS评分为2分或RASS评分2分、肌力3级的患者，实施肢体各关节被动运动、助力运动和神经肌肉电刺激疗法。
　　二级功能锻炼：适用于RASS评分为11分，肌力为3级的患者，指导患者做抗重力的主动运动，根据患者情况行床上坐立练习。
　　三级功能锻炼：适用于RASS评分为11分，上肢肌力3级的患者，在二级功能锻炼基础上指导患者进行抗阻力主动运动，协助患者坐于床边。
　　四级功能锻炼：适用于RASS评分为11分，下肢肌力3级的患者，在三级功能锻炼基础上协助患者步行。该方案锻炼时间为3060min次，2次d。
　　2。五级功能锻炼
　　Schujmann等根据患者对简单指令的反应情况（如睁开或闭上眼睛、屈腿、把手放在头上等）、下肢肌力情况将功能锻炼分为五级。
　　一级功能锻炼：适用于对指令无反应的患者，以被动锻炼为主，包括床上翻身、上肢锻炼、下肢踏车运动、双侧股四头肌功能性电刺激。
　　二级功能锻炼：适用于对指令有反应、下肢肌力3级的患者，从被动锻炼过渡为协助锻炼，增加抬臀运动、协助患者坐于床边并尝试床边站立和步行。
　　三级功能锻炼：适用于对指令有反应，且下肢肌力3级的患者，从协助锻炼过渡为主动锻炼，增加四肢抗阻力运动和体感视频游戏，患者主动坐于床边进行坐位、起立训练，在有或没有协助的情况下步行并坐扶手椅。
　　四级功能锻炼：适用于对指令有反应、下肢肌力3级并完成三级功能锻炼的患者，在三级功能锻炼的基础上增加锻炼强度并进行爬楼梯训练。
　　五级功能锻炼：适用于对指令有反应、下肢肌力3级并完成四级功能锻炼的患者，在四级功能锻炼基础上增加功能锻炼强度，由患者独立完成。该方案的锻炼时间为40min次，每周5次。
　　目标导向功能锻炼
　　目标导向功能锻炼是指在医护人员及康复治疗师共同合作下借助评估工具评估患者目前功能状态，进而为患者制订一个递进的、可行的、安全的功能锻炼目标，以期达到患者所能承受的最高水平的功能锻炼。胡燕基于中文版ICU活动评分量表（IMS）并在相关研究基础上结合专家咨询结果构建了目标导向功能锻炼方案。
　　IMS评分为0分（患者无自主运动）：以被动锻炼为主，包括翻身、肢体功能位摆放、四肢被动运动；平衡训练为床上坐位训练，目标时间为1530辅以被动模式踏车运动和经皮神经肌肉电刺激。
　　IMS评分为12分（患者能进行床上运动）：由主动辅助运动逐渐过渡到主动抗重力运动，目标时间为30平衡训练为床上坐位训练，目标时间为3060辅以主被动模式踏车运动、经皮神经肌肉电刺激。
　　IMS评分为3分（患者能坐于床边）：以主动抗重力运动为主，目标时间为30平衡训练由床上坐起过渡到床边，目标时间为3060辅以主动模式踏车运动。
　　IMS评分为46分（患者成功撤机，能进行离床训练）：以主动运动为主，目标时间为45平衡训练为轮椅端坐位训练，并逐渐过渡到床旁站立，目标时间为3060辅以主动模式踏车运动。
　　IMS评分为710分（患者能离床行走）：以主动运动为目标，目标时间为60平衡训练为床边协助行走并逐渐过渡到独立行走，目标时间为3060辅以主动模式踏车运动。
　　四、早期功能锻炼阻碍因素及对策
　　疾病因素
　　部分患者由于疾病原因需要绝对卧床或身体约束而不能实施早期功能锻炼。另外，ICU患者多需要进行机械通气，在机械通气时开展离床站立行走等早期功能锻炼可能会加重患者心理负担，降低患者参与离床锻炼的积极性。有研究仅通过评估患者肌力3级便脱离呼吸机进行早期功能锻炼，忽视了对患者氧合、心血管功能等方面的评估，存在安全隐患。但目前临床缺乏针对ICU患者早期功能锻炼的脱机评估标准，《神经重症康复中国专家共识》提出，机械通气患者的撤机标准为呼吸衰竭得到一定程度缓解；氧合功能改善，FiO0。5，PEEP10cmHO，氧合指数200mmHg；心血管功能相对稳定，心率140次min，血压稳定，没有或小量使用血管活性药；精神状态良好、代谢状态稳定，自主咳痰能力良好。因此，可参照该标准开展撤机评估，以保障患者安全。
　　患者因素
　　ICU患者缺乏早期功能锻炼相关知识会阻碍早期功能锻炼的实施。研究显示，大部分ICU患者认为在ICU期间应该以疾病治疗与休息为主。另外，由于侵入性操作引起的疼痛、夜间睡眠质量差导致患者日间精神状态不佳、担忧锻炼过程中管道脱落等原因，ICU患者对早期功能锻炼的依从性不高。
　　因此，护士应加强相关知识宣教，可采用视频宣教及书面材料宣教等多种形式告知患者早期功能锻炼的必要性与重要性，同时给予患者心理支持与鼓励，增强患者对早期功能锻炼的信心。客观评估患者疼痛程度，制订镇静、镇痛策略，给予人文关怀，采用音乐、视频放松疗法转移患者注意力，减轻患者疼痛。合理规划治疗、用药时间，集中完成医疗护理操作，优化ICU内照明时间，必要时提供遮光眼罩、降噪耳塞等改善患者睡眠质量。
　　医护人员因素
　　康复治疗师及ICU医护人员应共同参与患者早期功能锻炼前的评估，但具体分工尚未明确，不利于评估工作的开展。为保障评估质量，建议制订评估人员准入标准，明确其职责分工并组织相关培训。
　　另外，医护人员对早期功能锻炼的认知水平是影响早期功能锻炼顺利、安全开展的重要因素。调查提示，ICU医护人员对早期功能锻炼认知水平偏低，但信念较好，认可早期功能锻炼对患者的重要性。因此，临床管理者应定期开展早期功能锻炼知识与技能相关培训，进一步提高医护人员对早期功能锻炼的认知水平。
　　人力资源短缺也是阻碍早期功能锻炼实施的因素之一。在国内康复治疗师短缺的情况下，建议加强培养康复专科护士及呼吸专科护士并组建以护士为主导的早期功能锻炼团队，合理分配人力资源，设置ICU康复护士专职岗位，充分发挥其核心能力。同时，可优化ICU探视制度，进一步探索家属参与式早期功能锻炼方案，鼓励家属参与，以增加患者康复信心，提高患者早期功能锻炼依从性。
　　该研究对ICU患者早期功能锻炼的必要性、评估、实施方案等方面进行了综述，分析了早期功能锻炼的阻碍因素并提出相应对策，为医护人员有效、安全地开展早期功能锻炼提供了参考。
　　本文整理自《中华护理杂志》2021年第8期
　　作者：胥露江智霞鲁鑫王颖张芳
　　编排：马杰杨丽莎郝淑龙李伟杰
　　审核：曹作华