肩臂外展开始不痛，抬举中间痛，抬起来也不痛，这是伤在哪里呢？

　　肩痛，可不全是肩周炎。
　　荣成的褚女士经营水产销售工作，频繁的捡拾动作让褚女士患了肩部疼痛的毛病，尤其以肩部外展时疼痛尤为严重，在此前的博文中，笔者曾戏称拱卫肩关节的十三块肌肉为十三太保，这十三太保包括：斜方肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌、大圆肌、肩胛下肌、背阔肌、三角肌、肱二头肌、肱三头肌、喙肱肌、胸大肌、胸小肌。那这位患者又是哪里出了问题呢？答案是冈上肌。肩周四大贴身护卫：冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌，又统称为肩袖，而冈上肌损伤是最常见的肩袖损伤病因，冈上肌损伤以其起止点为多，最为常见的损伤部位是冈上肌位于肱骨大结节的止点处，但该患者的损伤点是冈上肌的起点部位。
　　上述患者治疗点。
　　冈上肌起于肩胛骨冈上窝，肌腱在喙肩韧带及肩峰下滑液囊下，肩关节囊之上通过，止于肱骨大结节，被斜方肌和三角肌覆盖。冈上肌由肩胛上神经支配，其作用为固定肱骨于肩胛盂中，并与三角肌协同动作使上肢外展，由于肩关节活动频繁，冈上肌肌纤维细长且跨度大，冈上肌止点部位又是肩部肌肉收缩力量的交汇点，故极易受到损伤。
　　冈上肌损伤是最常见的肩袖损伤。
　　附：肩袖的组成、作用、起止点、神经支配
　　名称
　　起点
　　止点
　　作用
　　N支配
　　冈上肌
　　冈上窝
　　大结节上部
　　上臂外展
　　肩胛上N
　　冈下肌
　　冈下窝
　　大结节中部
　　上臂旋外
　　肩胛上N
　　小圆肌
　　冈下窝
　　大结节下部
　　上臂后伸
　　腋N
　　肩胛下肌
　　肩胛下窝
　　肱骨小结节
　　上臂内收旋内
　　肩胛下N
　　冈上肌损伤又可称为冈上肌肌腱炎，属无菌性炎证，是以肩关节疼痛、功能障碍为主要临床表现的疾患。好发于中青年及以上体力劳动者、家庭主妇、运动员等。单纯冈上肌损伤尤以上臂外展60一120（疼痛弧）时，疼痛最为剧烈。
　　上肢外展上举运动中，冈上肌腱在肩峰与肱骨头之间隙中滑动时，容易受到肱骨头肩峰间的撞击、夹挤造成冈上肌腱造成慢性劳损，或因年龄增大长期反复受累造成冈上肌腱本身的退行性变化，由于冈上肌腱表面与肩峰之间为肩峰下滑囊，所以冈上肌损伤、肩峰下滑囊炎二者往往同时并存且相互影响。
　　冈上肌腱肱骨大结节止点近侧1cm范围，为该肌腱的乏血管区，血液供应最差，也是受到应力作用影响的最大区域，常称为危险区域，当此危险区域发生肌腱变性坏死，腱纤维断裂修复过程中，局部游离钙离子析出并形成钙盐沉积于肌腱纤维内造成钙化性冈上肌腱炎，钙盐沉积缓慢增多可造成对肩峰下滑囊的刺激，表现出肩峰下滑囊炎症状，钙盐沉积可向肌腱表面发展甚至破入肩峰下滑囊内，肩峰下滑囊的底部也可以出现囊壁增厚粘连。冈上肌肌腱需要肩峰下滑囊分泌滑囊液濡养，滑囊囊壁的增厚闭锁也可能造成滑囊液分泌不足，从而加重了冈上肌肌腱的病理损害。
　　由于冈上肌腱易受研磨、撞击、夹挤及本身因素，所以肩袖肌腱群中冈上肌肌腱退变及最早肌纤维断裂发生率最高，中老年人及从事体力劳动者冈上肌腱退行性变化基础上常呈部分撕裂，当一次无准备之外展位急速内收上臂时或大块钙盐沉积物浸润冈上肌腱时，可导致肌腱的大部分或完全性断裂。笔者家父两年前，仅仅因为一个刨土豆的动作，就导致了冈上肌肌腱大半断裂的严重后果，而无奈接受了微创手术治疗，所以中老年冈上肌损伤患者，在肩关节活动时，一定要注意活动量及活动幅度。
　　冈上肌损伤多为冈上肌止点处的损伤。
　　汇总下冈上肌损伤的临床表现：
　　1、以肩峰大结节处为主的疼痛，并可向颈、肩和上肢放射。肩外展时疼痛尤著；
　　2、肩关节活动受限，活动受限以肩关节外展至60～120时，可引起明显疼痛为主要特征，当大于或小于这一范围及肩关节其他活动不受限制，亦无疼痛；
　　3、在冈上肌抵止部的大结节处常有压痛，并随肱骨头的旋转而移动。
　　4、核磁共振、肌骨超声检查常可见冈上肌肌腱炎性水肿、损伤、断裂等变化，X线检查时常可见冈上肌肌腱钙化、骨质疏松等变化。
　　冈上肌损伤一经确诊，可以进行以下的治疗。首先要注意避免肩关节过度的劳累，防止局部损伤进一步加重，如果在早期症状不重，疼痛轻微，不影响肩关节的活动，可以口服非甾体类消炎镇痛药物，比如布洛芬、美洛昔康等，也可结合中医辨证原则，口服中医汤剂及中成药。疼痛较剧烈者，也可以进行类固醇类药物局部注射治疗，但是值得注意的是，该类药物注射，局部注射药物浓度不宜过高，并且只可注射到肌腱周围，而不能注射到肌腱上，以免加重肌腱病理损害。这是因为局部注射的类固醇类药物，多为混悬制剂，在吸收的同时，微小颗粒极易阻塞局部微小血管，而该处的肌腱属于血运不充沛的乏血管区，微循环的障碍会加重肌腱的病理损伤，甚至造成肌腱自发性断裂的严重后果。
　　针灸治疗对于早期的冈上肌损伤效果较好，慢性劳损效果稍差。常用的针灸治疗配穴一般采用局部选穴与远端选穴相结合，局部选穴主要包括肩五针等，（肩五针为：肩髃、肩髎、肩井、肩贞、肩前），远端取穴包括：肩痛穴、条口、阳陵泉、颈456夹脊穴等。针灸不仅包括针，还包括灸，针刺配合局部的雷火灸治疗，往往能够收到良好的治疗效果。
　　推拿疗法对于冈上肌损伤尤其是止点损伤，治疗意义不大，因为有肩峰的保护，真正病损处很难有效触及，因此治疗效果往往有限。
　　小针刀疗法对于冈上肌慢性劳损有一定的治疗效果，小针刀治疗取效机理主要为对病损或钙化的肌腱以及闭锁的肩峰下滑囊的减张减压，但是要注意的是，在进行小针刀治疗前，最好能够进行核磁共振、肌骨超声等影像学检查，因为很多肩痛病人在治疗前往往就存在肩袖损伤，没有进行检查贸然进行针刀治疗，后期病人如果行上述检查提示存在肩袖损伤等异常结果，小针刀治疗施术者往往就成了背锅侠。
　　如果冈上肌损伤在核磁检查中存在较严重的断裂，同时临床上出现了肩关节明显的活动受限，可以进行关节镜手术治疗。关节镜下可探查到冈上肌损伤的程度，根据损伤的程度进行肌腱的缝合、修补。
　　肩痛的病因很复杂，肌肉、韧带、滑囊、神经、风寒湿等外邪、颈椎源性病因等都可导致肩痛的发生，功能性损伤及较轻微的器质性损伤可以通过保守疗法取得疗效，严重的器质性损害往往需要进行各类微创性手术治疗才能收到效果。再高明的治疗手段也只能排到第二位，明确的诊断才是治疗的基础。
　　我是威海市中医院全科医生宋国政，我会根据临床实践，结合生动案例，用中西医两种思维来分析，用通俗易懂的语言来描述，希望能够在中西医融合、学术交流、心声流露等方面，为同行、朋友、民众提供一点点力所能及的帮助！码字不易，如果您赞同我的观点，请关注、点赞或转发，谢谢了！