《复习诊治湿热之精华》

　　一，【中医常识】
　　叶天士将温病从伤寒病中独立出来，薛生白又将湿热病从温病中独立出来，薛生白著的《湿热病篇》是治疗湿热病的名著，成为后世治疗湿热病的准绳！任应秋评价《湿热病篇》说：“湿热之变固多端，能得其治疗之要者，除此作之外，殊不多见，尤宜习之而不可废”，咱们学习《湿热病篇》中的精华。
　　二，【复合病因】
　　1，湿热病是外感湿邪与热邪两种邪气，湿邪与热邪相混合致病。因此感受的邪气既有湿邪为患的特点，又有热邪为患的特点。湿邪属阴具有“趋下，粘滞”的特性，所以湿邪多侵袭人体下部，并且容易阻遏气机，损伤阳气。热邪属阳具有“上升，烧灼”的特点，所以热邪多侵袭人体上部，并且容易消耗阴血，扰乱心神。湿为阴邪，热为阳邪，两种属性不同的邪气共同侵袭人体而发病，热处于湿中，湿居于热外，如油入面，难解难分。薛生白说：“热为天之气，湿为地之气，热得湿愈炽，湿得热愈横。湿热两分，其病轻；湿热两合，其病重而速”，王孟英又说：“热得湿遏而不宣，故愈炽；湿得热则蒸腾而上熏，故愈横。两邪相合，为病最多。”
　　2，湿为阴邪属水，热为阳邪属火，两者正相反，互相矛盾，因此湿热病是矛盾的统一体，故临床表现常出现矛盾症状，例如身热不扬，面不红赤而反淡黄，脉不数而反迟缓，神不烦而反呆滞，舌苔不黄而反白，大便不干而反溏。
　　三，【湿热病机】
　　薛生白说：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”。太阴是指脾，意思是说平时饮食不节等因素伤脾导致脾虚，脾虚则不能运化水液，致使水液聚积产生湿饮停在体内，若再外感湿热之邪，内外相引，患湿热病。
　　四，【病变中心】
　　薛生白说：“湿热之邪，从表伤者十之一二，由口鼻入者十之八九”，说明湿热之邪侵入人体的途径有体表肌肤和口鼻两种途径，并且由体表肌肤而入的机会少，由口鼻而入的机会多。口通于胃，鼻通于肺，又说明湿热之邪进入体内之后，可以传入肺，也可以传入胃。薛生白又说：“邪由上受，直趋中道，故病多归膜原”。意思是说湿热之邪由口鼻进入体内后，经过膜原，直接传入脾胃，说明湿热传入肺的机会少，直接传入膜原的机会多。膜原的位置既不在表也不在里，而是在半表半里，具体位置在体表肌肉与胃之间。湿热之邪由口鼻进入体内之后，章虚谷说“始受于膜原，终归于脾胃”。意思是说湿热从口鼻入者，最开始见到的是膜原证，而从体表入者，最开始见到的是皮毛肌肉证，之后见膜原证。但是无论从口鼻而入，还是从体表肌肤而入，在出现膜原证之后都是按同样的规律由浅入深传变，最终传入脾胃，导致脾胃病变。由上述可知，湿热之邪致病，表与肺病变机会都很少，而脾胃病变机会多，湿热病是以脾胃病变为中心。章虚谷又告诉我们湿热之邪传入脾胃的原因，他说：“胃为戊土属阳，脾为己土属阴，湿土之气同类相召，故湿热之邪，始虽外受，终归脾胃也”。意思是说胃是戊土属阳，脾是已土属阴。脾胃都属土，土与湿同类相召，故湿热之邪，开始虽然是从外界感受的，但是最终归入脾胃。
　　五，【弥漫三焦】
　　湿热病，虽然以脾胃病变为中心，但是湿邪有蒙上流下的特性，故病程中尚可因湿邪弥漫三焦而涉及其他脏腑。如果湿热郁蒸，蒙蔽于上，清窍壅塞，则引起神志昏昧；如果湿邪下注，蕴结膀胱，则致小便不利；如果湿热内蕴肝胆，则身目俱黄；如果湿热蕴于肌腠，则身重关节疼痛。
　　六，【判定标准】
　　薛生白说“湿热之病，不独与伤寒异，且与温病大不同”。意思是说湿热病，不只是与伤寒病不同，而且与温病也大不同。我们怎么知道是湿热病呢？根据湿热病的提纲症判断，薛生白在《湿热病篇》中提出湿热病提纲症原文是：“湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出，胸痞，舌白，口渴不引饮”，意思是说我们见病人开始恶寒，后来只发热不恶寒，出汗，胸痞，舌苔白，口渴不欲喝水，可以判定为湿热病。必须背熟湿热病的提纲症，否则无法判断是否是湿热病？
　　七，【提纲病机】
　　薜生白提出的湿热病提纲症共有六个典型症状，对六个典型症状之病机解析如下：
　　1，始恶寒：感受湿热之邪，开始时以湿为主，阳气被湿邪郁遏，阳气不得宣通，故开始恶寒。
　　2，后但热不寒：阳气被湿邪郁久逐渐化热，故后来只发热不恶寒。
　　3，胸痞：湿热之邪阻气机，蒙蔽胸阳，故胸痞。
　　4，汗出：阳明胃热盛，《内经》说“阳加于阴，谓之汗”，故出汗。
　　5，舌白：早期湿多热少，湿邪壅盛，故舌苔白。若湿逐渐化热，舌苔变黄。
　　6，口渴不引饮：口渴的原因是湿阻中焦，津液不能上乘，口缺津液则口渴。不引饮的原因是湿阻气机，气不行则水液停聚，水饮盛则不引饮。
　　八，【掌握特征】
　　对湿热病的诊断，重点掌握以下几个基本特征：
　　1，发热：表现为身热不扬，或午后身热。
　　2，口渴不引饮：初起一般口粘不渴，或口渴不欲饮水。
　　3，胸痞：常觉胸闷腹胀。
　　4，全身症状：湿热病是以脾胃病变为中心，又因为脾主全身肌肉，主四肢，所以也必有肢体沉重乏力，肌肉烦痛症状。
　　5，饮食：胃纳呆，或伴呕恶。
　　6，二便：小便短少，尿混浊。大便偏多且溏，或胶腻而滞下不爽。
　　九，【病机转化】
　　湿热病初起的卫分证，湿热遏抑卫气为主要病理变化，湿热为湿重热轻，湿郁久化热，逐渐变成热重湿轻。由于湿热病以脾胃病变为中心，所以其病机转化以及临床症状与中气虚实密切相关，湿热之邪传入中焦，病机转化分为三种情况。
　　1，湿重热轻：薛生白说“中气虚则病在太阴”，若脾阳素虚，湿热之邪传入中焦容易向湿转化，病变以太阴脾为主，表现为湿重热轻之象，继续发展，脾湿损伤肾阳，发生脾土乘肾水，导致肾阳虚。
　　2，热重湿轻：薛生白说“中气实则病在阳明”，若胃阳素旺，湿热之邪传入中焦容易向热转化，病变以阳明胃为主，表现为热重湿轻之象，继续发展，胃热耗伤肾阴，发生胃土乘肾水，导致肾阴虚。
　　3，湿热并重：若中阳盛衰无明显偏颇，病变在脾胃，表现为湿热并重之象。
　　十，【辦证论治】
　　湿热病发展由浅入深分为卫分阶段、气分阶段、营分阶段、血分阶段，遵循卫气营血辨证体系，其中气分阶段又分为上焦湿热、中焦湿热、下焦湿热，又遵循三焦辨证体系。因为湿热病以脾胃病变为中心，正如薛生白之言：“湿热证属阳明太阴经者居多”，其中阳明指胃，太阴指脾，所以我们重点学诊治中焦湿热证。
　　1，诊断
　　如何判定病人是中焦湿热证呢？见病人既有脾胃的定位症状，又有湿热的定性症状，就可以诊断为中焦湿热证。只要背熟脾胃的主要定位症状和湿热的主要定性症状，诊断中焦湿热证轻松！
　　（1）脾胃的主要定位症状：脘闷腹胀，纳呆不饥，大便溏滞。
　　（2）湿热的主要定性症状：开始恶寒，后来只发热不恶寒，胸痞，出汗，舌苔白，口渴不欲饮水。
　　2，治疗
　　中药辛味与苦味，按升降而言，辛主升，苦主降。按功能而言，辛主散，苦主泄。针对脾胃升降失常，将辛味药和苦味药同时用，治疗脾胃升降失常的方法叫做辛开苦降法，简称苦辛法。例如：干姜味辛，黄连味苦，干姜与黄连同时用就是苦辛法，干姜散脾寒、升脾。黄连泻胃热、降胃。如果以脾虚为主，即脾湿重胃热轻，以辛温药为主叫苦辛温法；如果以胃热为主，即脾湿轻胃热重，以苦寒药为主叫苦辛寒法。如果脾湿胃热并重，辛温药与苦寒药平等叫苦辛法。
　　（1）湿热阻中焦之湿重热轻，症见发热，胸痞，汗出，口渴，舌白。治法：苦辛温法，常用雷氏芳香化浊汤。
　　（2）湿热阻中焦之热重湿轻，症见壮热口渴，自汗，身重，胸痞，脉洪大，治法：苦辛寒法，常用白虎加苍术汤，还常用蒿芩清胆汤，甘露消毒丹。
　　（3）湿热阻中焦之湿热并重，症见舌根白、舌尖红，治法：辛开苦降法，常用王氏连朴饮。
　　十一，【治法禁忌】
　　湿热病初起的治疗有三大禁忌：禁辛温发汗、禁苦寒泻下、禁滋腻养阴。
　　1，湿热病初起可见恶寒发热症状，若辨证失误，给予麻黄汤、桂枝汤等辛温发汗之品，则会导致热势更甚，最后出现神昏，耳聋，谵语等热蒙清窍的症状，加重了湿势病情。
　　2，若过早使用苦寒攻下法，损伤脾阳，脾阳不能腐熟水谷，则出现洞泄难止等变证。
　　3，湿热病初起可表现为午后发热的症状，若辨为阴虚发热，用熟地，阿胶等滋阴养血药，会导致中焦气滞。